홍반루프스로 인한 질병후유장해보험금 청구?

질병후유장해

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 홍반루프스라는 진단명으로 인해 중추신경에 손상이 발생하여 움직이지 못하는 후유장해가 발생한 경우 질병후유장해보험금에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

홍반루프스는 자가면역질환으로서 정확한 원인을 알 수 없으며, 경증인 경우는 다행이지만, 뇌신경을 침범하는 경우 이번 사례와 같이 큰 문제가 발생하게 됩니다. 뇌신경은 12개로 구성되어 있고, 각각의 기능을 담당하게 됩니다. 따라서 침범된 뇌신경이 손상되었다면 해당 신경이 담당하는 기능을 제대로 할 수 없게 되기 때문에 굉장히 큰 문제가 발생할 수 있습니다. 

 

이러한 루프스홍반은 어떠한 외부원인에 의하여 발생하는 것이 아니기 때문에 상해 및 재해후유장해보험금을 청구할 수 없고, 질병후유장해보험금만을 청구할 수 있습니다.

 

대부분의 경우 질병후유장해보험금은 상해 및 재해후유장해보험금보다 적은 보험금만을 받을 수 있도록 가입하거나 혹은 아예 가입되어 있지 아니한 경우가 많이 있는데 피보험자의 경우에는 큰 금액으로 질병후유장해보험금 및 질병고도후유장해보험금에 가입되어 있었습니다.

진단서

 

피보험자는 이와 같이 홍반루프스의 진단으로 인해 계속적인 치료를 받았으나 일상생활을 혼자 할 수 없는 상태였습니다.

 

이에 병원에서는 위와 같이 진단서를 작성했는데, 보통 우리가 후유장해보험금 청구 시 후유장해진단서를 발급받아야 하는 것으로 알고 있지만, 위와 같이 진단서가 발행되어도 됩니다. 다만, 후유장해의 내용은 필수적으로 기재되어야 합니다. 

 

내용을 보면, 피보험자는 보험약관 기준으로 1. 이동동작의 경우 특별한 보조기구를 사용함에도 불구하고 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 방 밖을 나올 수 없는 상태, 2. 음식물 섭취는 수저 사용이 불가능하여 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 식사를 할 수 없는 상태 3. 배변 배뇨는 화장실게 가서 변기 위에 앉는 일과 대소변 후에 화장지로 닦고 옷을 입는 일에 다른 사람의 계속적인 도움이 필요한 상태, 4. 목욕은 다른 사람의 계속 적인 도움 없이는 샤워 또는 목욕을 할 수 없는 상태, 5. 옷 입고 벗기는 다른 사람의 계속적인 도움 없이는 전혀 옷을 챙겨 입을 수 없는 상태에 해당한다고 하였습니다. 이는 약관에서 정하고 있는 일상생활제한 동작표에 따른 후유장해상태를 평가한 것입니다. 

 

이를 장해지급률에 대입하면, 이동동작 40%, 음식물섭취 15%, 배변배뇨 15%, 목욕 10%, 옷 입고 벗기 10%로서 총 90%의 장해지급률이 됩니다. 

 

또한, 피보험자는 2018년 이전에 보험에 가입한 자로 그때 당시 약관 기준으로 하지의 근력등급에 따라 장해를 평가할 수 있는데, 이로 인한 방법으로 평가 시에도 100%의 후유장해지급률이 됩니다.

 

이를 근거로 보험회사에 질병후유장해보험금 및 질형고도후유장해보험금을 청구하였습니다.

 

보험회사의 후유장해보험금 현장조사

 

피보험자의 위와 같은 질병후유장해보험금 청구에 대하여 보험회사는 현장조사를 실시하였습니다. 예견된 진행상황입니다. 왜냐하면 보험회사는 후유장해보험금의 경우 대부분 현장조사를 실시하고, 이에 더하여 가입금액이 크기 때문입니다.

 

일반질병후유장해보험금은 가입금액 x 장해지급률로 지급되며, 질병고도후유장해보험금은 50% 혹은 80% 이상 후유장해시 가입금액 전액을 지급하게 됩니다. 위 피보험자는 이렇게 저렇게 봐도 후유장해지급률이 80% 이상 되었기 때문에 보험회사는 이에 대한 주장을 하지 않았습니다.

 

위 사안과 달리 장해평가에 있어 대부분 보험회사는 장해지급륭에 대한 과대평가를 주장합니다. 하지만, 위 사안의 경우에는 실제 피보험자는 혼자서는 꼼짝도 못 하는 상황이었기 때문에 보험회사는 이에 대한 주장을 하지 아니하였습니다.

 

그러나 보험회사는 피보험자의 장해상태가 영구적으로 잔존하는지에 대한 의문을 제기하였습니다. 피보험자는 홍반루프스의 진단이 최초 확인 된 후 약 3년간 치료를 받았습니다. 그런데도 위와 같은 장해상태였습니다. 즉, 고착화되었다고 할 수 있는데도 불구하고 보험회사는 이를 문제 삼았습니다.

 

약관에서는 6개월의 치료기간 혹은 1년의 치료기간 후에 장해평가를 하도록 규정하고 있는데, 이 기간을 훨씬 초과하였는데 불구하고 이러한 주장을 하게 되었습니다. 보험회사가 이와 같은 주장을 하는 이유는 첫째로 장해는 영구적이지 아니하면 장해평가 대상에 해당하지 않으므로 보험금 지급책임이 발생하지 아니하며, 둘째로 한시 5년 이상의 장해인 경우에는 장해지급률의 20%만을 지급하도록 약관에서 규정하고 있기 때문입니다. 

 

이에 재차 후유장해진단서를 발행한 의사에게 소견을 구했고, 병원에서는 회복될 가능성이 아주 희박하며, 새로운 약물이나 치료법 등이 소개되면 기대해 볼 수 있으나 현재로서는 회복이 어려울 것으로 생각된다는 소견서를 발행받아 이에 보험회사가 이를 인정하여 후유장해보험금을 지급하게 되었습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 홍반루프스에 대한 질병후유장해보험금에 대하여 살펴봤고 문의사항은 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 후유장해와 관련된 분쟁 내용을 제 유투브 채널 동영상에서 다루었으니 아래의 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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