사망진단서 패혈증과 병사로 기재된 경우 상해사망보험금은?

상해사망보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 손해보험에 가입한 후 사망하였을 때 사망보험금 청구에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

손해보험의 사망보험금은 상해와 질병으로 구분되고, 둘 다 받지는 못합니다. 왜냐하면 질병은 신체 내재적인 원인으로 발생한 경우이고, 상해는 신체 외부적인 원인으로 발생해야만 하기 때문입니다.

 

다만, 상해의 경우 신체 외부요인인 외래성과 더불어, 급격성 우연성도 함께 충족해야만 요건을 충족하게 됩니다. 

 

그리고, 상해사망의 경우 질병사망에 비하여 동일한 보험료를 납입한다는 가정하에 더 많은 보험금을 받을 수 있습니다. 그래서 대부분의 보험증권을 보면 상해사망보험금이 질병사망보험금에 비하여 훨씬 큰 금액을 받을 수 있도록 가입되어 있고, 상당수는 질병사망보험금 자체가 아예 가입되어 있지 않는 경우도 많이 있습니다. 

 

그렇기 때문에 피보험자의 사망과 관련하여 보험회사와 질병에 해당하는지 상해에 해당하는지에 대한 분쟁이 많이 발생합니다.

 

왜냐하면 보험소비자 입장에서는 상해의 요건을 모두 갖춘다면 많은 보험금을 받을 수 있는 반면, 반대로 보험회사는 질병이라고 주장한다면 적은 보험금을 지급하거나 혹은 아예 사망보험금 자체를 지급하지 않을 수 있기 때문입니다. 

 

 

진단서 및 사망진단서

 

피보험자의 진단서 및 사망진단서의 내용입니다. 내용을 보면 피보험자는 외상성 경막하출혈, 대뇌 타박상, 두개골의 골절의 진단입니다. 

 

피보험자는 혼자 거주하고 있었는데 출근해야 하는 날 출근하지 아니하여 직장 동료가 집을 방문하였고, 화장실 입구에서 쓰러진 채 입에서 분비물을 흘린 상태로, 의식 없이 발견되었습니다.

 

이에 119에 의하여 병원에 이송되었고, 병원에서 개두술 후 중환자실에 입원하였으며, 자가호흡을 하지 못하였습니다. 그리고 해당 병원에서는 더 이상 치료를 할 게 없다고 하여 전원 후 요양병원에서 입원치료 하였습니다. 

 

하지만, 결국 피보험자는 깨어나지 못하고 사망하였는데, 사망진단서상 경막하출혈과 폐렴, 위장관 출혈이 간접사인이고, 직접사인은 패혈증이라고 기재하였으며, 사망의 종류는 외인사가 아닌  병사로 기재되어 있습니다. 

 

병사라고 하는 것은 결국 의사가 피보험자의 사망이 신체 외부원인에 의하여 사망한 것이 아니라고 판단하여 기재한 것입니다. 또한, 직접사인은 패혈증인데, 패혈증이란 미생물에 의하여 감염된 것을 의미하므로, 외래성 충족에 관한 문제가 될 수 있습니다.

 

아무튼 피보험자의 유가족은 위와 같은 사실관계로 보험회사에 상해사망보험금을 청구하였습니다. 

 

상해사망이 아님을 확인하기 위한 현장조사

 

하지만, 보험회사는 이러한 상해사망보험금 청구에 대하여 현장조사를 실시하였습니다. 현장 조사 후 보험회사는 1차적으로 피보험자가 사망 전 고혈압 진단을 받았고, 외상성 뇌출혈이 있었으나 자택에서 쓰러진 채 발견되었을 뿐, 머리가 왜 부딪혔는지에 대한 확인이 안 된다. 그럼, 피보험자는 넘어지는 사고가 어딘가에 걸리거나 미끄러진 사고가 아니라 고혈압으로 인해 심혈관이나 뇌혈관에 이상이 발생하여 의식을 잃은 채 넘어질 가능성이 있기 때문에 상해사망보험금 지급에 있어 면밀하게 확인해야 한다.

 

2차적으로 피보험자의 사망진단서상 외인사가 아니고 병사로 기재되어 있으며, 직접사인 패혈증이다. 즉 의사는 피보험자의 사망원인을 외부충격에 의한 사망이 아니라고 판단하였기 때문에 상해사망보험금을 지급할 수 없다.. 라는 주장을 펼쳤습니다. 

 

보험금 청구권자는 상해사망보험금을 지급받으려면 피보험자가 상해의 직접결과로 인해 사망하였다는 사실을 입증해야 합니다. 일단 진단서의 내용을 보면 머리에 골절이 있고, 출혈이 발생했기 때문에 이는 외부충격에 의하여 의식 상실이 발생하였다는 사실을 입증했습니다.

 

반대로 보험회사가 상해가 아니라는 것을 주장하려면 질병에 의하여 의식을 잃었다는 사실을 입증해야 하는데 보험회사는 단지 가능성만을 가지고 주장할 뿐, 그에 대한 어떠한 입증도 없는 상태였습니다.

 

또한, 피보험자가 패혈증이 직접사인이기는 하나, 그런 패혈증은 외상성 뇌출혈이 없었으면 발생하지 아니할 가능성이 굉장히 높습니다. 즉, 패혈증으로 사망하기는 했으나 패혈증의 원인은 외상성 뇌출혈이기 때문에 결국 피보험자의 사망은 외래성이 인정될 수 있습니다.

 

이와 같은 분쟁은 수도 없이 발생합니다. 어떻게든 보험금을 지급하지 아니하려는 보험회사의 입장이기 때문입니다. 이 역시 보험회사는 이상한 논리를 피면서 지급 거절하려고 했으나 결국엔 지급받을 수 있었습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 사망진단서에 패혈증이라고 기재된 사안에 대하여 상해사망보험금과 관련하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이와 유사한 내용을 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래 영상주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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