보험금 청구시 현장심사는 왜 하고, 주의점이 무엇인지 확인해보세요

보험금 현장심사

 

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 보험회사에 보험금 청구 후 보험회사가 곧바로 보험금을 지급하지 아니하고 현장심사를 하는 경우에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

보험회사는 보험금 청구를 받으면 보통은 3 영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 왜냐하면 늦게 지급할수록 부담해야 하는 이자가 쌓이기 때문입니다. 하지만 보험회사는 현장심사를 하는 경우도 많이 있습니다. 왜냐하면 보험이라는 특성 때문에 보험금을 부정편취할 목적으로 인해 보험사고를 조장하거나 혹은 보험사고를 확장시키면서 보험금 청구를 할 수 있는 가능성이 있기 때문입니다.

 

이는 표면적인 이유이고, 결론적으로 보험회사는 청구된 보험금을 거절하거나 혹은 삭감하기 위한 자료를 확보하는 것이 주된 목적이기도 합니다.

 

대부분의 보험금 청구시에는 보험회사는 현장심사를 실시하지 않고 곧바로 보험금을  지급합니다. 왜냐하면 현장심사 시 인적비용이 발생하고 또한, 관련자료를 확보하기 위한 비용 및 그로 인한 지연이자까지 발생하기 때문입니다. 

 

그래서 보험회사는 청구되는 금액이 크거나 혹은 가입 후 얼마되지 아니한 보험금 청구, 혹은 분쟁이 많이 발생하는 진단비 및 실손의료비 등의 청구시 현장심사를 하게 됩니다. 이는 주된 이유이고 이외에도 많은 이유로도 현장심사를 하게 됩니다. 

 

그렇다면 현장심사는 보험소비자에게 좋을 것은 없어보입니다. 하지만, 보험소비자는 현장심사를 거절할 수 없습니다. 왜냐하면, 피보험자 측에서 협조해야 할 의무가 있기 때문입니다.

 

보험금 현장조사시 확인 내용

 

보험회사는 현장심사시 보험금 청구와 관련한 자료를 확인하려고 합니다. 이는 각 보험금 청구의 성격에 따라 달라지게 됩니다. 하지만 대부분 보험금 청구는 의료적인 내용에 따라 청구하는 것이므로, 보험회사는 일단 의무기록을 확인하게 됩니다.

 

또한, 수사기관의 자료도 확인할 가능성도 있으며, 과거 피보험자가 치료받았던 내용도 확인하게 됩니다. 이뿐만 아니라, 해당 보험금 청구와 관련하여 다양하게 확인하게 되는데, 보험회사 입장에서는 이러한 서류를 피보험자의 동의가 없다면 함부로 확보할 수 없습니다. 왜냐하면 이러한 정보는 피보험자의 개인정보이기 때문입니다.

 

따라서, 보험회사는 피보험자의 이러한 자료를 확인하기 위하여 위임장 및 동의서에 피보험자의 자필서명을 기재하도록 하고 또한, 피보험자의 신분증을 요청합니다. 이 부분에 대하여 피보험자 측에서는 협조를 해줘야 합니다.

 

만일, 이러한 협조를 하지 않는다면 보험회사는 협조거부를 이유로 보험금 지급을 거부할 수 있기 때문입니다. 

 

보험금 현장심사시 주의해야 할 사항

 

보험회사가 보험금 현장심사 시 피보험자에게 의료기록과 관련하여 진단을 내린 의사의 소견으로는 보험금 지급대상에 해당하는지 여부를 확인할 수 없다고 하면서 대학병원 의사에게 자문을 받아야 한다고 하면서 의료자문 동의서에 자필서명을 요청합니다. 

 

하지만 이때는 우선 피보험자가 치료받은 병원의 의사 소견을 먼저 구한 후 그게 안되었을 때 하는 것을 추천합니다. 왜냐하면 의료자문을 누가 했는지 보험회사가 알려주지 않고 또한, 보험회사가 비용을 지불하기 때문에 보험회사에 유리한 결과가 나올 가능성이 굉장히 높습니다. 

 

그리고, 보험회사가 현장심사 후 보험금 거절 및 삭감으로 결정된 경우 보험회사가 거절 또는 삭감이 되었다는 내용이 담긴 확인서에 피보험자의 서명을 요청하는 경우가 있습니다. 이때에는 해당 보험금에 대하여 더 이상 보험회사와 다투지 않는다는 생각이라면 서명을 해도 되나, 만일 다툴 생각이라면 절대적으로 하지 마시기 바랍니다.

 

왜냐하면 해당 확인서에는 더이상 이의제기를 하지 않겠다는 내용이 담겨 있기 때문에, 해당 서류에 확인을 했다는 사실만으로 보험회사와 다투지 못할 가능성이 존재하기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 보험금 현장심사에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 관련된 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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