고관절 인공관절치환술 상해후유장해보험금 청구시 확인사항

인공관절 후유장해

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서는 피보험자가 고관절 인공관절치환술을 시행 후 상해후유장해보험금 청구에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

보험회사는 손해보험회사와 생명보험회사로 구분됩니다. 손해보험에서는 상해라는 용어를 사용하고, 생명보험에서는 재해라는 용어를 사용합니다. 이러한 상해 및 재해의 직접결과로 인해 후유장해가 발생한 경우 보험회사로부터 상해 및 재해후유장해보험금을 지급받을 수 있습니다. 

 

상해 및 재해는 피보험자의 신체 외부원인에 의하여 발생하는 외래성과, 피보험자가 의도하지 아니하고 발생하는 우연성을 충족해야 합니다. 여기에 더해 상해는 급격성을 충족해야 상해의 요건을 모두 갖췄다고 할 수 있습니다. 

 

일반적인 상해후유장해는 피보험자가 상해로 인해 약관에서 정하고 있는 장해가 발생하는 경우 피보험자의 증권에 기재된 가입금액에서 장해지급률을 곱한 금액을 지급하게 됩니다. 

 

초진차트 및 진단서

 

피보험자의 진단서 및 초진차트의 내용입니다. 내용을 보면 피보험자는 술을 마신 후 넘어지면서 다음날 우측 대퇴골의 통증으로 병원에 방문하였다는 사실을 알 수 있습니다. 그리고, 피보험자는 대퇴골 경부의 골절이라는 진단명으로 고관절 반치환술이라는 수술을 받은 사실을 확인할 수 있습니다.

 

대퇴골 경부는 우리 몸에서 제일 큰 뼈인 대퇴골 즉, 허벅지에 위치한 뼈의 제일 윗부분을 말하고, 이는 고관절에 위치하고 있습니다. 해당 골절이 발생하는 경우 출혈이 심한 경우도 많이 있어 사망에 이르는 경우도 있으며, 나이가 많으신 분들의 경우에는 이로 인하여 기력이 쇠약해져서 사망에 이르는 경우도 있습니다. 

 

또한, 반치환술은 반만 인공관절로 치환하였다는 것을 의미합니다. 이러한 내용에 따라 상해후유장해보험금을 청구할 수 있는지 살펴보도록 하겠습니다.

 

피보험자는 넘어졌습니다. 즉 이는 외래성을 충족합니다. 또한 고의로 넘어진 것이 아니기 때문에 우연성도 충족되며, 넘어지는 사고 자체가 오랜 시간에 걸쳐 발생한 것이 아니기 때문에 급격성도 충족되므로 상해후유장해보험금 청구를 할 수 있는 상황입니다.

 

인공관절치환술의 경우 외부적인 원인에 의하여 했느냐? 내부적인 원인에 의하여했느냐에 대한 분쟁이 굉장히 많이 있습니다. 왜냐하면 인공관절을 하게 되는 원인은 갑자기 고관절에 무혈성괴사가 발생하였거나 혹은 나이에 따른 관절염이 심해서 하는 경우도 많이 있기 때문입니다. 또한, 위와 같이 외부적인 원인인 골절로 인해하는 경우도 많이 있습니다.

 

상해후유장해보험금은 상해로 인해 발생했다는 사실을 입증해야 한다

 

인공관절치환술의 경우에는 장해지급률 및 회복가능성에 대한 다툼은 발생하지 않습니다. 왜냐하면 인공관절치환을 했다면 다시 원 상태로 회복되지 아니하기 때문에 회복가능성에 대한 논쟁이 일어나지 않기 때문입니다.

 

또한, 인공관절치환술의 경우 약관에서 장해지급률이 정해져 있기 때문에 보험회사는 장해지급률이 과다하게 산정되었다고 하면서 보험금 지급을 낮추려는 행위를 하지 않습니다.

 

다만, 앞서 살펴봤듯이 인공관절치환술을 시행하게 된 원인에 대한 분쟁은 굉장히 심하게 발생합니다. 우선 고관절에 골절이 있었다고 하더라도 곧바로 인공관절치환술을 하는 경우도 있지만, 일단 핀을 삽입하는 수술 을 하는 경우도 있습니다.

 

핀을 삽입했다면 그 자체로 후유장해가 평가되지 않습니다. 하지만, 핀 삽입 수년 후 해당 부위에 무혈성괴사가 발생하거나 혹은 관절염이 심해져서 인공관절치환술을 하는 경우가 꽤 있는데, 이때 골절이라는 상해와 인공관절치환술이라는 보험금 지급사유 발생의 시간이 수년이 경과하였기 때문에 이에 대한 입증책임이 늘 문제가 됩니다. 

 

따라서, 인공관절치환술에 따른 상해후유장해보험금 청구는 항상 입증책임에 관하여 문제가 발생하기 때문에 이 부분 꼭 확인하시기 바랍니다.

 

이상 부부손해사정사와 인공관절치환술에 따른 상해후유장해보험금 청구에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이에 대한 영상도 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래의 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

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