허리 압박골절 발생에 따른 후유장해보험금 청구는 무엇을 봐야 하나?

압박골절 장해보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 허리에 압박골절이 발생하는 경우 후유장해보험금에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 허리뼈는 다른 말로 요추라고 합니다. 척추는 경추, 흉추, 요추, 천추, 미추로 구분되는데 압박골절은 이 중 요추 상단과 흉추 하단에서  발생합니다. 

 

이는 수직으로 허리에 충격이 가해지는 경우 발생하게 되는데, 일반적인 골절의 형태와 다릅니다. 일반적으로 골절은 뼈가 부러졌다는 표현을 쓰는데, 압박골절은 그게 아니라, 해당 뼈가 스펀지처럼 변형이 발생하는 경우를 말합니다. 

 

압박골절의 발생원인부터 확인하자.

 

보험에서는 외상에 의하여 발생하는 경우와 신체 내부원인에 의하여 발생하는 경우를 구분하여 담보를 판매하고 있습니다. 외상에 의한 경우는 재해 및 상해보험금 청구 대상이 되고, 신체 내부원인에 의한 경우는 질병보험금 청구 대상이 됩니다. 

 

재해와 상해는 동일한 보험료를 낸다는 가정하에 질병보험금에 비하여 더 많이 지급받을 수 있습니다. 그래서 보험회사와 후유장해보험금 청구시 외상에 의해 발생했는지 아닌지에 대한 분쟁이 굉장히 많이 있습니다.

 

다만, 압박골절의 경우에는 외상으로 인하여 발생할 수 밖에 없으므로, 이에 대한 분쟁은 발생하지 않습니다. 하지만, 그럼에도 불구하고 꼭 짚고 넘어가야 합니다. 왜냐하면 약관에서는 척추체 장해를 평가할 때 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다고 규정하고 있기 때문입니다. 

 

이게 무슨 의미냐면 기존에 질병이 있던 자가 이번 사고로 척추에 후유장해가 발생한 경우 그 질병이 후유장해에 기여를 하였다면 그 기여분만큼 빼고 지급한다는 것을 의미합니다.

 

압박골절의 경우 젊은 사람은 굉장히 큰 충격에 의하여 발생하게 됩니다. 반면에 나이가 든 사람의 경우에는 젊은 사람에게 발생하는 충격에 비하여 적은 충격으로도 발생하게 됩니다. 왜 그러냐? 바로 나이가 들어감에 따라 뼈의 밀도가 약해지는 증상 즉, 골감소증 및 골다공증이 있는 경우 조금의 충격으로도 골절이 발생하기 때문입니다. 

 

따라서, 이러한 골다공증 및 골감소증이 존재하는 경우라면 해당 질병이 기여한 만큼 보험금이 삭감되기 때문에 후유장해보험금 청구시 골다공증을 확인해야 합니다. 

 

장해지급률

 

후유장해보험금은 가입금액 x 장해지급률로 지급됩니다. 허리 압박골절이 발생하였다면 위 내용 중 기형을 남긴 때에 해당하는 장해지급률을 정해서 청구하여야 합니다. 

 

심한, 뚜렷한, 약간의 기형으로 구분하고 있고, 50% 30% 15%로 구분되어 있습니다. 이는 피보험자의 압박률이 어느정도인지? 또한, 압박골절로 인해 전만, 측만, 후만각의 변형이 얼마나 발생했는지에 따라 각 장해지급률을 정할 수 있습니다.

 

하지만, 이게 보험회사와 많은 분쟁이 있는 부분입니다. 왜냐하면 허리의 압박골절로 보험회사에 후유장해보험금을 청구하기 위해서 압박률 혹은 변형 각도를 의사로부터 평가를 받아 후유장해진단서를 제출하게 되는데, 보험회사는 이를 곧이곧대로 믿지 않는 것입니다. 왜냐하면 평가 방법 혹은 평가자에 따라 조금의 오차가 발생할 수 있기 때문입니다. 

 

이때 보험회사가 활용하는 것이 의료자문인데(골다공증 기여도 역시 마찬가지입니다), 의료자문을 하는 의사는 보험회사로부터 비용을 받아 자문을 하고 또한 본인의 이름이 공개되지 않기 때문에 보험회사에 유리한 결과를 도출하는 경우가 굉장히 많이 있습니다. 

 

그리고, 좀 이해가 안가는 부분도 있으실 텐데 변형이 발생하면 그 변형값을 그대로 적용하는 것이 아니라 생리적 만곡을 뺀 값을 가지고 평가하게 됩니다. 이게 무슨 말이냐면 사람의 척추는 s자로 휘어져 있습니다. 직선이 아닌 것입니다.

 

그렇기 때문에 이번에 각도 변형이 발생했다고 하더라도 원래 표준 사람의 s자 변형 각도를 뺀 나머지 값으로 장해지급률을 산정하게 되는 것입니다. 

 

2018. 4. 이전에 판매한 보험상품의 약관에서는 허리 압박골절로 인한 후유장해지급률 평가시 압박률에 따른 장해지급률 산정방법은 없었고, 단지 변형 각도에 대해서만 평가하도록 하였습니다. 그래서 본인이 가입한 보험상품의 가입시기에 따라 평가를 해야 불필요한 시간 및 비용낭비를 방지할 수 있습니다.

 

한시장해에 해당할까?

 

장해라고 하는 것은 영구적인 훼손상태라고 약관에서 규정하고 있습니다. 즉, 죽을 때까지 해당 상태가 지속되어야 한다는 것을 의미합니다. 

 

그런데 일정기간이 지나면 회복이 되는 증상들이 있습니다. 이 경우에는 보험회사는 장해에 해당하지 않아 보험금 지급을 거절하게 됩니다. 또한, 분명히 훼손상태가 있으나 수년이 지나면 회복이 될 것으로 예상되는 경우도 있습니다.

 

이에 대하여 보험약관에서는 한시 5년 이상의 후유장해의 경우에는 해당 장해지급률의 20%만을 지급하겠다고 규정하고 있습니다. 예를 들어 가입금액 1억이고 허리 압박골절로 인한 장해지급률이 30%라고 하면 3000만 원을 받아야 하나, 한시 5년의 장해라고 하면 여기에 20%를 곱하여 600만 원만 지급받게 되는 것입니다. 

 

그런데 압박골절의 경우에는 뼈가 다시 자라나지 않습니다. 즉, 정상으로 회복될 수 없다는 것을 의미합니다. 따라서, 허리 압박골절로 인한 후유장해보험금 청구시에는 한시장해에 관한 분쟁은 없습니다.

 

다만, 교통사고나 가해자의 행위로 압박골절이 발생하여 손해배상청구를 하는 경우에는 한시장해가 적용될 수 있습니다. 왜냐하면 이러한 손해배상청구는 노동력상실율을 따지게 되므로, 보험약관상 후유장해분류표와 기준이 다르기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 허리 압박골절에 따른 후유장해보험금 청구에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 후유장해보험금과 관련하여 저에게 많이 하는 질문 사항을 제 유튜브 채널에서 영상으로 다루었으니 아래 영상주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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