부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 보험에 가입 후 갑상선암으로 수술받고 갑상선암 진단비 수술비, 실손보험금을 청구하였는데 보험회사가 현장조사를 실시 후 보험가입 전 갑상선결절 진단받은 사실을 알리지 아니하였음을 이유로 고지의무위반에 해당한다고 보험금 거절하였으나 전액 지급받은 사례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.
피보험자는 위와 같이 갑상선암 진단을 받은 후 수술을 받았습니다. 갑상선은 목의 좌측과 우측에 위치하고있습니다.
그런데 피보험자는 보험가입 후 3년이 안된 시점에 우측 갑상선에 암이 확인되어 수술을 받았습니다. 이때 당시 보험회사에 이에 따른 보험금을 청구하자 보험회사는 가입 2년 전 피보험자가 건강검진을 통해 갑상선결절의 진단을 받았음에도 불구하고 알리지 않았기 때문에 고지의무위반에 해당한다고 주장하였습니다.
이에 보험회사는 피보험자가 청구한 우측 갑상선에 관한 암진단비 및 수술비, 실손보험금을 지급하지 아니하였습니다. 또한 보험계약을 해지하는 대신 질병수술비를 삭제하고, 갑상선부위에 부담보를 설정하였습니다.
부담보란 해당 부위에 보험금 지급사유가 발생하더라도 보험회사가 보험금을 지급하지 않는 것을 말하며, 그 외에 부위에 보험금 지급사유가 발생하면 보험금을 지급받을 수는 있습니다.
아무튼 위와 같이 부담보가 설정된 상황에서 우측 갑상선 수술 후 약 2년이 지난 시점에 좌측 갑상선에도 암이 발생하여 수술을 받았고, 이에 대한 치료비를 병원에 납부하였습니다.
이때 피보험자는 부부손해사정사에게 보험사가 과거 고지의무위반으로 인하여 부담보를 설정한 것이 맞는지 그리고, 과거 우측 갑상선 수술에 따른 실손보험금 및 진단비, 수술비와 함께 이번에 좌측 갑상선 수술에 따른 실손보험금 및 수술비를 지급받을 수 있는지 문의하였습니다.
고지의무위반의 요건 및 효과
이에 대하여 저희는 과거 갑상선 결절 진단과 관련한 내용을 확인 후 고지의무위반이 아니라고 판단하여 서면을 작성하여 보험회사에 보험금 청구를 하였습니다.
보험회사가 고지의무위을 확인하는 경우 보험계약을 해지할 수 있습니다. 또한 이를 이유로 해지하였을 때에는 고지의무위반사실과 보험금 지급사유에 관계가 있다면 보험금 거절도 할 수 있습니다.
보험회사가 위와 같이 주장하려면 고지의무위반에 관한 요건을 모두 충족해야 합니다. 1번째는 보험회사는 계약 체결일부터 3년 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 앞서 봤듯이 피보험자가 최초 우측 갑상선에 암이 있어 수술을 받았을 때에는 계약 체결일부터 3년이 경과되지 않았기 때문에 이를 충족합니다.
그리고 보험회사는 보험계약자 및 피보험자가 청약서에서 질문한 사항에 대하여 사실대로 알리지 아니한 경우라는 요건도 충족해야 합니다.
피보험자는 가입 2년 전 검진을 통해 갑상선 결절의 진단을 받았습니다. 하지만, 별다른 치료는 하지 않았는데, 보험회사는 이를 이유로 고지의무위반이라고 하여 보험금 거절 및 갑상선부위 부담보를 하였습니다.
원래 보험회사는 고지의무위반이 확인되면 보험계약을 해지할 수 있습니다. 하지만 위 사안의 경우 해지하지 않고 계약을 유지하되 갑상선부위를 부담보로 한 것입니다. 이는 보험회사의 선택권입니다.
따라서, 피보험자는 우측에 대한 보험금은 고지의무위반으로, 좌측에 대한 보험금은 부담보로 인해 지급받을 수 없는 상황이었습니다.
그런데 피보험자의 갑상선 결절 사실에 대하여 보험회사가 고지의무위반으로 인한 해지권을 주장할 수 없다는 사실을 확인했습니다.
그렇기 때문에 보험회사에 이를 주장하였고, 결국 보험회사는 이를 받아들여 보험금 지급을 하게 되었습니다. 왜냐하면 보험회사는 해지권을 행사하였을 때에만 보험금 거절을 할 수 있는데, 해지권을 행사하지 못하니 결국 보험금을 전액 지급하게 되었습니다.
왜냐하면 고지의무위반으로 인한 해지권 행사 자체가 잘 못된 것이고, 해지권을 행사할 수 없으니 당연히 부담보도 불합리하기 때문입니다.
이처럼 보험사의 고지의무위반 주장이 모두 맞는 것은 아닙니다. 잘 모르는 소비자에게 본인들의 실적을 올리고자 고지의무위반의 요건이 충족되었음에도 불구하고 위와 같이 주장하는 경우도 많이 있으니 이 부분 꼭 확인하시기 바랍니다.
이상 부부손해사정사와 갑상선 결절진단을 고지의무위반에 해당한다고 하여 보험금 거절에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 고지의무위반에 대하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.
카카오톡 상담 클릭 : http://pf.kakao.com/_xfdVmK
전화 걸기 : 010-3063-1911
https://www.youtube.com/watch?v=SzTnqnNWgDw
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