피부암이라고 암보험금 거절하였던 보험회사의 주장 결국엔...

기타피부암 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 병원에서 눈 부위에 종양이 있어 이를 제거하는 수술을 받은 후 연부조직에 암이 발생하였다고 하여 진단서를 발행 후 보험회사에 보험금을 청구하니 보험회사가 피보험자에게 발생한 암은 피부에만 국한된 암이므로 보험금 지급을 할 수 없다고 한 사안에 대하여 결국 전액 지급받은 내용을 말씀드리도록 하겠습니다.

 

암보험금은 보험가입 후 피보험자가 암으로 진단받았을 때 지급됩니다. 하지만, 우리가 일반적으로 생각하는 암의 진단이 이루어졌다면 모두 받을 수 있는 것이 아닙니다. 보험에서는 의학적으로는 암이라고 하더라도 약관에서 암에 해당하지 아니한다고 규정하고 있는 일부 암들이 있기 때문입니다. 

 

대표적인 게 기타 피부암과 갑상선암입니다. 이 두 가지 암은 현재 판매하고 있는 모든 보험상품에서 암으로 분류하지 않고, 유사암으로 분류하고 있습니다. 만일 유사암의 진단이라면 보험회사는 암진단비의 10~ 20%만을 지급할 것입니다. 

 

이에 더하여 대장점막내암이나 유방암의 경우도 유사암으로 분류하는 상품도 있습니다. 

 

진단서와 조직검사지

 

피보험자의 진단서 및 조직검사결과지의 내용입니다. 진단서의 내용을 보면 일차성 점액암종이라는 진단으로 질병분류기호가 c49로 기재되어 있습니다. 기타 피부암의 경우에는 c44의 질병분류기호가 부여됩니다.

 

이러한 암의 진단은 수술 후 떼어낸 조직을 해부병리의사가 검사 후 판독하여 그 결과에 따라 최종적인 진단명이 담긴 진단서가 발행됩니다. 

 

해부병리의사는 우리가 직접 병원에서 면담하고 치료를 해주는 의사가 아닙니다. 이들은 검사실에서 검사만을 한 후 이에 대한 판독만을 하는 의사를 말하며, 우리를 치료해 주는 의사는 임상의사라고 합니다. 

 

피보험자는 위와 같은 진단서 및 조직검사결과의 내용을 기초로 보험회사에 암보험금을 청구하였습니다. 그런데 보험회사는 조직검사결과 cutaneous에 국한되어 있는 악성종양이라고 판독되었음을 이유로 기타피부암에 해당하여 보험금 지급을 하지 못하겠다는 주장을 하게 되었습니다. 

 

cutaneous란 피부라는 것을 의미하고, 조직검사결과가 이를 확인하고 있는 것입니다. 그런데 좀 이상합니다. 피보험자를 직접 치료한 의사는 피보험자의 종양이 피부에만 있었던 것이 아니라 연부조직에 있었음을 확인했기 때문에 피부암이 아니라 점액암종이라고 진단을 내렸습니다. 

 

암의 진단은 조직검사결과에 따라야 하고, 조직검사결과 피부암이라는 보험사의 주장

 

 

무언가 앞뒤가 맞지 않습니다. 그런데 보험회사의 위와 같은 주장은 아예 틀린 것은 아닙니다. 왜냐하면 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사 등에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있기 때문입니다. 

 

즉, 임상의사가 기타피부암이 아니라고 하더라도 조직검사결과 피부에만 국한되어 있다면 이는 암보험금 지급대상이 아님을 약관에서 규정하고 있는 것입니다. 

 

이에 보험회사는 끝까지 암보험금을 지급하지 아니하여 결국 피보험자는 보험회사를 상대로 소송을 진행하게 되었습니다. 

 

보험회사와 저희 사무실에서는 피보험자를 치료하였던 의사 및 조직검사를 판독한 의사에게 소견을 구했고, 병리의사는 피보험자의 질병에 대하여 눈 근처 피부 부위에서 주로 발생하는 악성종양의 결과였다.라고 하였습니다. 또한, 환자를 치료한 임상의사는 피보험자의 종양은 단순히 피부에만 있었던 것이 아니라 그 아래 연부조직에도 종양이 위치하고 있었다고 하였습니다. 

 

이러한 결과에 대하여 보험회사는 암은 조직검사를 통해 이루어져야 하는데, 조직검사결과 암은 인정되나 위치가 피부에만 국한되었다는 결과이므로 암보험금 지급을 할 수 없다는 주장이었습니다.

 

하지만, 법원에서는 병리과 의사는 조직검사를 통해 종양의 조직학적 형태 및 암에 해당하는지 여부에 대하여 판독하여 결과를 내는 의사이고, 임상의사는 직접 눈으로 종양이 어디에 위치했는지까지 확인했기 때문에 조직검사결과 및 진단서의 내용에 따라 보험회사는 기타 피부암이 아닌 일반암보험금을 지급하라고 하였습니다.

 

여기에 더하여 패소한 보험회사는 원금 뿐만 아니라 이자 및 변호사비용까지 부담하도록 하였는데, 이때 받았던 이자는 수백만 원이었습니다.

 

이처럼 보험회사가 피보험자의 종양에 대하여 피부암에 해당한다고 주장하는 경우라면 종양이 발생한 위치가 어디인지 잘 파악해서 보험회사에게 대응해야 합니다.

 

이와 같이 피부암 진단에 관하여 보험회사와 분쟁이 있어 궁금한 점이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 암진단비의 조직검사결과의 중요성에 관하여 제 유투트 채널에서 다루었으니 아래의 주소를 눌러 시청하 시면 됩니다.

 

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