사망진단서에 사인미상으로 기재되어 있다면 사망보험금 청구는?

사인미상 사망보험금

 

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 사망하였을 경우 사망진단서상 사인이 미상으로 기재되었을 때 사망보험금에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

일반적으로 사망보험금은 해당 보험상품에서 가장 큰 보험금이 지급됩니다. 그리고 피보험자의 사망원인에 따라 손해보험회사에서는 질병사망과 상해사망으로 구분하여 판매하고 있고, 생명보험에서는 일반사망과 재해사망으로 판매하고 있습니다. 

 

사망보험금 자체가 크고 사망원인에 따라 보험금 지급 여부가 달라지게 되므로, 보험회사와 보험소비자 간에 많은 분쟁이 있습니다. 

 

응급기록일지, 시체검안서

 

피보험자는 평소에 술을 많이 마시던 자였으며, 별다른 치료력은 없었습니다. 그런데 피보험자는 자택에서 쓰러진 채 발견되어 병원에 호송되었으나 이미 사망하였습니다. 좌측의 응급기록일지를 보면 DOA라고 기재되어 있는데, 이는 피보험자가 사망한 채 병원에 왔다는 것을 의미합니다. 

 

그리고, 피보험자는 사망 전 식사를 잘 하지 않고 술을 많이 마셨다는 내용이 기재되어 있으며, 피보험자가 자택에서 쓰러진 상태를 발견한 유가족은 119에 신고한 것입니다. 

 

병원에서 피보험자의 사망과 관련하여 시체검안서를 발행했는데 내용을 보면 사인이 미상이라고 기재되어 있고, 사망의 종류도 불상으로 기재되어 있습니다. 즉, 미상이라고 하는 것은 결국 병원에서는 사망원인을 알 수 없다는 것을 의미합니다. 

 

시체검안서나 사망진단서는 모두 의사가 사람이 확인하였다는 사실을 나타내는 서류이며, 우리나라에서는 반드시 이 서류가 발급됩니다. 다만, 시체검안서에 비하여 사망진단서의 내용이 사람이 사망하였을 당시에 관하여 더 정확합니다.

 

왜냐하면 사망진단서는 사람이 죽기 전부터 의사가 눈으로 확인하고 각종 검사를 시행한 후 발행하는 서류이고, 시체검안서는 의사가 확인 당시 이미 사람이 죽은 후 시체를 보면서 사망원인을 추정하기 때문에 사망진단서가 사망원인을 더 정확히 확인할 수 있는 것입니다. 

 

질병사망, 상해사망, 재해사망, 일반사망

 

손해보험에서는 질병사망과 상해사망을 판매하고, 생명보험에서는 재해사망과 일반사망을 판매하고 있습니다. 상해와 재해는 유사한 개념인데, 이러한 상해와 재해의 직접결과로 인하여 사망하였을 경우 지급받을 수 있습니다. 

 

상해와 재해는 기본적으로 우연하고 외래적인 사고에 포함되어야 합니다. 즉, 피보험자의 신체 외부원인에 의하여 발생하고 또한 그러한 사고가 피보험자가 의도하지 아니하여야 합니다. 요건이 까다롭습니다.

 

반면에 질병사망은 피보험자가 신체 내부원인인 질병으로 사망하여야 하고, 일반사망의 경우에는 피보험자의 사망원인을 묻지 않고 피보험자가 사망하였다는 사실만이 확인되면 보험금 지급이 이루어집니다. 

 

결국 이러한 사망보험금의 종류를 결정하는 가장 주된 원인은 피보험자가 외부적인 원인에 의하여 사망하였는지 여부입니다.

 

보험은 확률로써 보험료 및 보험금이 결정됩니다. 그렇다면 보험회사가 지급하는 확률이 높을수록 보험회사가 보험소비자에게 받는 보험료는 비싸게 되며, 반대로 지급해야 하는 보험금은 낮아지게 됩니다. 그렇다면 일반사망의 경우 동일한 보험금을 받는다는 전제조건이라면 가장 많은 보험료를 내야 합니다. 이에 반하여 상해 및 재해사망보험금의 보험료가 가장 낮을 것입니다.

 

따라서, 보험회사는 피보험자의 사망원인에 대하여 이의를 제기하면서 피보험자가 상해나 재해가 아니라고 주장하고 싶어할 것은 당연합니다. 

 

사인미상의 경우 입증책임

 

위 사안을 보면 피보험자는 사망하였고, 사인은 미상이었습니다. 보험금을 청구하는 사람은 해당 보험금 지급사유가 발생하였다는 사실을 입증해야 합니다.

 

앞서 일반사망보험금은 피보험자가 사망하기만 하면 지급되는 것이므로, 피보험자가 사망했다는 그 사실만을 입증하면 보험금을 받을 수 있습니다. 

 

하지만, 상해와 재해의 경우 피보험자가 외부적인 원인에 의하여 사망하였다는 사실을 피보험자의 유가족이 입증해야 하는데, 앞서 살펴봤듯이 사망의 원인이 미상이기 때문에 원칙적으로 입증에 실패하여 이러한 보험금을 지급받을 수 없습니다.  물론, 시체검안서 외에 다른 자료들로 외부적인 원인에 의해 사망하였다는 사실을 입증하면 상해 및 재해사망보험금 청구가 됩니다.

 

그런데, 위 사안의 경우에는 그 어떠한 내용 및 서류로도 피보험자의 사망원인을 확인할 수 있는 자료가 없기 때문에 상해 및 재해사망보험금 청구가 불가능했습니다.

 

그렇다면 손해보험의 질병사망의 경우에는 어떻게 될까요? 이 경우 좀 애매합니다. 사망의 원인이 질병이라는 사실이 시체검안서에 기재되어 있지 아니하기 때문에 입증에 실패했다고 볼 수 있습니다. 하지만 반대로 보면 피보험자의 외부원인에 의하여 사망하지 아니하였다면 결국 내부원인에 의하여 사망하였다는 것을 의미하기 때문에 질병사망보험금 청구가 될 수도 있습니다.

 

이런 경우가 많이 있고, 실제 부부손해사정사가 이에 대한 내용을 여러번 청구했었는데 결국 보험회사는 현장조사를 통해 심사를 하였으나 질병사망보험금을 모두 지급받을 수 있었습니다. 보험회사가 현장심사를 한다는 것은 돈을 안 주고 싶은데 그에 대한 근거자료를 찾기 위함입니다. 

 

비록 위 사안의 경우 상해 및 재해사망의 보험금을 청구할 수 있는 입증자료가 없기 때문에 받을 수 없었으나 그래도 질병사망보험금은 전액 지급받을 수 있었습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 사인미상의 경우 질병사망보험금에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이에 대한 내용은 제 유투브 채널에서 다루고 있으니 아래 제 채널을 눌러 방문하여 시청하시면 됩니다. 

 

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