십자인대파열 되었다면 후유장해보험금 청구는?

십자인대 장해보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 우리 무릎 즉, 슬관절에 위치하고 있는 십자인대가 파열되는 경우 후유장해보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 기본적으로 십자인대파열이 되었다는 그 자체로는 후유장해보험금을 받을 수는 없다는 점은 유의하시기 바랍니다.

 

십자인대란 무릎관절 내에 위치한 십자모양의 인대를 말합니다. 무릎의 경우 이러한 십자인대가 안정성을 담당하고 있기 때문에 십자인대파열이 발생하였다면 안정성이 떨어지게 되는 무릎이 불안정하게 됩니다. 십자인대의 경우 전방 십자인대와 후방 십자인대로 구성되어 있는데, 후방십자인대손상이 예후가 더 안 좋습니다.

 

십자인대파열은 대부분 외상에 의하여 발생하게 되고, 파열이 발생하면 통증으로 인해 정상적인 보행이 어려울 수 있습니다. 축구선수나 농구선수 등 회전을 많이 하는 선수들에게 많이 발생하게 되며, 파열 시 십자인대 재건술을 받게 됩니다. 

 

진단서

 

피보험자는 슬개골의 분쇄골절, 전방십자인대파열, 반월상 연골 파열의 진단이었음을 알 수 있습니다. 이로 인하여 피보험자는 전방십자인대재건술 및 나사 고정술을 시행받았습니다. 그리고 우측의 표준질병분류번호를 보면 모두 s로 시작하는 것을 볼 수 있습니다.

 

만일, 해당 질병기호가 s나 t로 시작하면 이는 외상에 의하여 발생하였다는 것을 의미합니다. 즉, 외부충격에 의하여 발생하였다는 것을 의미하므로, 이는 상해 및 재해에 해당합니다. 

 

상해나 재해는 우연하고 외래적인 원인에 의하여 발생하여야 하는데, 위 진단서의 내용만으로도 외부적인 원인이라는 것을 알 수 있고, 피보험자가 고의로 사고를 발생시켰다는 사실이 확인되지 않는 이상 이는 우연성도 충족하는 것입니다.

 

이에 피보험자는 보험회사에 후유장해보험금을 청구하기 위하여 병원에서 검사를 시행받은 결과 우측 슬관절의 동요가 좌측 슬관절에 비하여 약 7mm가 발생하였다는 것을 확인하여 이에 대한 후유장해진단서를 발급받았습니다.

 

동요라는 것은 불안정성을 의미하게 됩니다. 즉, 십자인대 파열로 피보험자의 무릎이 불안정하게 되고, 이게 정상 다리에 비하여 7mm 불안정하다는 것을 의미합니다. 

 

후유장해보험금 산정

 

 

일반적으로 후유장해보험금은 피보험자의 증권에 기재된 가입금액에서 약관상 장해지급률을 곱한 금액을 지급하게 됩니다. 가입금액은 계약 당시 정한 후 계약이 체결되므로, 결국 가입 후 장해지급률이 어느 정도 높은지에 따라 장해보험금의 액수가 달라지게 됩니다. 

 

약관상 장해분류표에서는 다리의 장해에서 슬관절이 동요가 발생한 경우에 대하여 규정하고 있습니다. 최소 5mm 이상 동요가 발생하여야만 장해보험금 청구 대상이 됩니다. 이 경우 5%의 후유장해지급률이 결정됩니다. 

 

그런데 우리 슬관절의 경우 기본적으로 아주 미세하게 동요가 존재하게 됩니다. 그래서 동요장해를 평가할 때에는 아픈 다리와 정상다리의 동요의 차이점을 가지고 평가하여야 합니다. 예전에는 약관상 이런 내용이 없었으나 현재 판매하고 있는 보험상품에서는 이를 삽입하여 분쟁의 소지를 없앴습니다(이렇게 생긴 이유는 법원 판결 및 금감원에서 이렇게 하라고 결정을 한 후부터 생기게 되었습니다). 

 

위 피보험자의 경우 7mm의 동요장해가 존재하고 있기 때문에 5%의 장해지급률이 정해질 수 있으므로, 이에 대하여 보험회사에 후유장해보험금을 청구하였습니다. 

 

십자인대파열 장해보험금 분쟁 내용

 

 

보통 후유장해보험금 청구 시 보험회사와 분쟁이 발생하는 부분은 1. 후유장해발생원인, 2. 영구장해 여부, 3 장해지급률입니다.

 

위 사안의 경우 피보험자는 명백히 외상에 의하여 발생했기 때문에 이에 대한 분쟁은 없습니다. 이 부분이 분쟁이 생기는 이유는 상해 및 재해후유장해보험금은 질병후유장해보험금에 비하여 훨씬 크기 때문입니다. 또한 상당수의 경우에는 질병후유장해보험금을 아예 가입하지 않는 경우도 많이 있습니다.

 

그리고, 십자인대파열의 경우 현대 의학상 동요장해가 발생하면 그 동요가 정상으로 돌릴 수 없습니다. 따라서 영구장해에 해당하는지에 대하여 분쟁은 거의 없습니다. 하지만 간혹 정신 나간 보험사 직원이 영구장해가 아니라는 주장을 하기도 합니다.

 

십자인대파열 시 제일 분쟁이 생기는 것은 장해지급률입니다. 십자인대 파열의 경우 5%, 10%, 20%의 장해지급률이 동요 상태에 따라 정해집니다. 동요상태는 5mm, 10mm, 15mm로 구분하고 있는데, 1mm의 차이 때문에 장해지급률이 달라질 수 있다는 것입니다.

 

이에 보험회사는 후유장해진단서에 기재된 내용과 달리 본인들이 봤을 때에는 해당 장해지급률만큼 동요장해가 발생하지 아니하였다고 주장하는 경우가 많이 있습니다. 이게 평가자 및 검사장비에 따라 조금씩 차이가 발생하게 되기 때문에 보험회사는 위와 같이 주장을 하는 것입니다. 

 

이처럼 십자인대파열시 후유장해보험금 청구에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 후유장해보험금의 분쟁과 관련하여 더 알고 싶다면 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래를 눌러 방문하여 시청하시기 바랍니다.

 

카카오톡 상담 클릭 : http://pf.kakao.com/_xfdVmK​

전화 걸기 : 010-3063-1911

 

https://www.youtube.com/watch?v=AEmQQesORZg