보험금거절 통보받았을 경우에는? 손해사정사가 말씀드리겠습니다.

보험금 거절

 

부부손해사정사입니다. 보험회사에게 보험금을 청구하여 보험금을 지급받으면 다행이지만, 보험회사는 각종이유를 들면서 보험금 거절을 하는 경우가 많이 있습니다. 이때 사람들은 가입할 때는 그렇게 잘해주면서 막상 보험금 지급할 때는 딴소리한다라는 얘기를 많이 하는데요.

 

보험이라는 제도는 피보험자가 살아감에 있어서  어떠한 일이 터질지 모르니 보험에 가입하여 금전적으로 보상을 받기 위해 가입하는 것입니다. 그런데, 본인은 보험회사로부터 보험금을 지급받아야 하는 사안이라고 생각하여 보험금을 청구하였으나 보험금 거절 통보를 받게 되면 굉장히 화가 날 것입니다. 그렇게 되면 여태까지 냈던 보험료만 낭비한 것은 아닌지 생각이 들 수밖에 없습니다.

 

하지만, 보험회사가 보험금 거절을 할 때에는 분명히 거절하는 것이 맞는 경우도 있습니다. 다만, 애매하거나 혹은 줘야 함에도 불구하고 거절하는 경우도 굉장히 많이 있는데, 이와 같은 경우 어떻게 해야할까 고민스러울 수밖에 없는데, 이에 대하여 부부손해사정사와 살펴보도록 하겠습니다. 

 

우선 보험회사가 보험금을 거절하는 이유를 먼저 파악해야 합니다. 왜냐하면 최종적으로는 보험금 거절이라는 결과이지만, 그 결과가 나오기 전에 다양한 이유와 과정이 존재하게 되고, 그에 따라 보험회사와 다툴지 아니면 포기할지를 결정하여야 하기 때문입니다.

 

보험금 지급사유 와 면책사유

 

일단 보험회사에 보험금을 청구하려면 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 가능합니다. 그런데 보험회사가 보험금 거절하는 가장 큰 이유 중 하나가 이 보험금 지급사유에 해당하지 아니한 경우입니다.

 

아주 간단히 보면, 상해입원일당의 보험금 지급사유는 피보험자가 상해로 인해 병원에 입원했을 경우입니다. 그런데 피보험자가 입원하지 않고 통원만 했다면 당연히 이러한 상해입원일당의 보험금을 지급받지 못하는 것입니다. 아주 간단하죠.

 

하지만, 반대로 피보험자가 외부 충격에 의하여 골절이 발생하여 병원에 입원한 경우에는 상해입원일당을 받을 수 있습니다. 보험금 지급사유을 충족했기 때문입니다. 그런데 이 자체로 모두 보험금을 받을 수 있는 것이 아닙니다.

 

만일 피보험자가 고의로 넘어졌다고 한다면 보험회사는 보험금을 면할 수 있는 사유에 해당하여 보험금 거절을 할 수 있습니다. 이를 면책사유라고 합니다. 모든 보험에서는 고의사고를 면책하겠다고 규정하고 있습니다. 다만, 해당 상품마다 그 목적에 맞게 다양한 면책사유가 규정되어 있습니다. 

 

이를 정리하면 우선 피보험자에게 발생한  사고가 보험금 지급사유에 해당하여야 하고, 반대로 면책사유에 해당하지 않아야만 보험금을 받을 수 있는 것입니다. 

 

이외에도 보험회사는 다양한 법규정 및 약관 규정에 의하여 보험금 거절 혹은 삭감을 하게 됩니다. 대표적으로 고지 및 통지의무위반으로 인해서 보험금을 거절합니다.

 

보험금거절을 위한 현장조사 및 자문

 

보험회사는 보험금 청구가 들어오면 수일내에 보험금을 지급하는 경우가 대부분입니다. 하지만, 보험금 지급액수가 크거나, 같은 원인으로 계속적으로 청구하는 경우 혹은 가입한 지 얼마 되지 아니한 경우에는 현장조사를 실시합니다. 물론 위와 같은 경우 모두 현장조사를 하는 것은 아니고, 반대로 위 내용에 해당하지 않더라도 보험회사가 현장조사를 실시하는 경우도 있습니다. 

 

현장조사를 실시하면 보험회사는 우선 피보험자를 만나게 됩니다. 그래서 사고 경위 및 보험계약 체결 경위 등을 확인하게 됩니다. 또한, 이뿐만 아니라 보험회사는 해당 보험금 지급과 관련하여 서류를 확인하려고 합니다.

 

이는 경찰서기록, 구급기록 등과 같은 관공서 서류와 더불어 병원의 치료 내역이 기재되어 있는 의무기록 등을 발급합니다. 그런데 이는 개인정보이기 때문에 보험회사가 함부로 발급받을 수 없습니다. 따라서, 보험회사는 당사자의 신분증을 요청하게 되고, 위임장 및 동의서에 해당 서류를 발급받는 데에 대한 동의를 하는 자필서명을 받게 됩니다.

 

이러한 자료를 확보 후 보험회사는 보험금 지급 결정을 내리는 경우도 있으나 경우에 따라서는 의료자문을 통해 보험금 지급심사를 해야 한다고 하는 경우도 있습니다. 이는 본인들이 아는 의사에게 해당 보험금 지급과 관련하여 의료적인 부분을 검토하는 것을 말합니다. 그런데 문제는 의료자문을 하는 경우 누가 작성했는지를 알려주지 않고, 비용은 보험회사가 냅니다. 그렇다면 결국 보험회사에게 유리한 내용으로 나올 가능성이 굉장히 높은데 보험회사는 이를 근거로 보험금 거절을 주장하는 경우가 굉장히 많이 있습니다.

 

손해사정사인 저도 이 부분을 굉장히 많이 겪었는데, 보험사의 답변은 대부분 의료자문이 그런 결과이니 우리는 보험금 거절을 할 수밖에 없다는 답변을 받게 됩니다. 

 

금융감독원 민원 제기 및 손해사정사 등 전문가 선임

 

 

이와 같이 보험회사로부터 보험금 거절을 당하였을 때 보험소비자는 1. 금융감독원에 민원을 제기하거나 2. 손해사정사 등 전문가를 선임하는 것을 생각하게 됩니다. 아니면 보험금 포기를 하던가..

 

여기서 중요한 것은 일단 전문가를 선임한다고 생각하였다면 아무리 늦어도 금감원에 민원을 제기하기 전에 해야 합니다. 제일 좋은거는 처음 보험금 청구를 하기 전부터 분쟁이 예상되는 경우 청구 전에 손해사정사 등을 선임하는 것이 좋습니다.

 

아무튼 금융감독원 민원을 하기 전에 왜 전문가를 선임해야 하느냐? 일단 금감원에 접수가 되었다면 아무리 전문가를 선임하여 보험회사에 재청구를 하더라도 보험회사는 금감원 접수된 상태이니 난 모르겠고, 금감원의 답변에 따르도록 하겠다고 하기 때문입니다. 

 

그래서 아무리 전문가가 잘 주장해봤자 의미 없게 되는 것입니다. 만일 금감원에 민원을 제기하여 보험금 지급으로 답변을 받았다면?  뭐 가장 좋은 상황이기는 합니다.

 

하지만, 대부분의 경우에는 이러한 답변을 받는데 1년 가까운 시간이 걸리고, 또한 이러한 기간을 기다린 후 답변을 받았을 때 해결되는 경우가 별로 없습니다. 본인들이 봤을 때에도 거절이 맞다. 혹은 본인들은 지급하라고 했는데, 보험회사가 거절했다. 혹은 난 모르겠으니 당사자끼리 해결해라.. 이런 답변이 올 가능성이 굉장히 높습니다.

 

만일 이와 같은 답변이 와서 전문가를 선임한다? 보험회사는 뻔한 답변입니다. 금감원에서도 지급하라는 얘기가 없었으므로 우리는 지급하지 못하겠다입니다.

 

이런 경우 남아 있는 것은 결국 법원을 통해 다퉈야 합니다. 하지만, 일반인들은 소송을 한다는 것이 굉장히 부담스럽습니다. 또한 반대로는 억울해서라도 소송을 해야겠다는 사람들도 있습니다. 하지만, 억울해서 소송을 간다고 하면 절대적으로 말리고 싶습니다.

 

일단 변호사를 선임하면 비용이 들어갑니다. 그리고 나서 이기면 다행입니다. 하지만 지는 경우라면 상대방이 지출한 변호사비용도 진 사람이 내야 합니다. 그렇기 때문에 억울해서 소송한다..라는 말은 신중하게 생각해야 하고, 이 부분 때문에 소송 가는 것을 부담스러워합니다.

 

하지만, 분명히 말씀드리는 것은 소송 시 보험금 지급 가능성이 크다면 소송을 통해 다퉈보는 것도 괜찮습니다. 오히려 훨씬 좋습니다. 단, 시간은 오래 걸릴 수밖에 없는데, 시간이 오래 걸린다고 하더라도 좋습니다. 왜냐하면 그 시간에 따른 이자가 생각보다 많이 붙기 때문입니다.

 

부부손해사정사 역시 변호사 사무실에 속해 있습니다. 따라서 보험과 관련한 소송을 많이 하고 있기도 합니다. 물론 소송 전에 보험금을 지급받는 것을 원하기는 하나, 보험사가 끝까지 보험금 지급을 하지 않는다면 결국 소송을 통해 해결하는 것밖에 답은 없습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 보험회사의 보험금 거절 시에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 되고, 관련한 내용을 제 채널 유튜브에서 다루고 있으니 아래의 채널 주소를 눌러 시청하시기 바랍니다. 

 

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