척추 압박골절시 상해후유장해보험금 청구는?

척추 압박골절

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 보험가입 후 척추에 압박골절이 발생하였다면 상해후유장해보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

압박골절이란 척추를 구성하고 있는 허리뼈(요추) 및 등뼈(흉추)에 발생하는 골절의 한 형태입니다. 이는 우리가 일반적으로 생각하는 골절의 유형과는 좀 다릅니다. 척추뼈가 눌러앉은 경우를 압박골절이라고 하는데, 이는 엉덩이로 넘어지거나 혹은 높은 곳에서 떨어질 때 발바닥으로 떨어지면서 허리에 수직적인 충격이 가해지면서 발생하는 것입니다.

 

압박골절이 발생한다고 무조건 수술하는 것은 아닙니다. 상당수는 보조기를 착용하면서 생활하고, 상태가 심하면 골 시멘트 삽입술을 시행하게 됩니다. 

진단서

 

피보험자는 넘어지면서 허리에 통증이 발생하였고, 1차적으로 병원에 방문하여 약물처방 및 주사를 맞았으나 호전되지 아니하여 재차 2차 병원에 방문하여 검사를 시행 후 허리뼈의 골절이라는 진단을 받았습니다. 허리뼈 골절은 금이 가는 현상으로 발생하는 것과 압박골절 모두 포함하는 진단인데, 실제 피보험자의 영상을 보면 압박골절이 발생한 것입니다.

 

이에 병원에서 피보험자의 압박골절 상태가 심하여 보존치료가 아니라 척추체 성혈술을 시행하였습니다. 이후 피보험자는 계속적으로 치료를 한 후 병원에서 후유장해진단서를 발급받았습니다. 후유장해진단서의 내용을 보면 한 개의 뼈만 골절이 발생한 것이 아니라 요추 1, 2, 4번에 압박골절이 발생하였고, 요추 1번에서 15.9도가량의 척추전만증이 확인된다고 기재되었으며, 이는 약관에서 정한 후유장해분류표상 뚜렷한 기형장해에 해당한다고 하였습니다. 

 

뚜렷한 기형의 경우 30%의 장해지급률에 해당하게 됩니다. 이에 피보험자는 상해후유장해보험금 청구를 위해 부부손해사정사에게 상담을 하였습니다. 

 

상해란 급격하고 우연한 외래의 사고를 말하면 이러한 상해의 직접결과로 인해 후유장해가 발생한 경우 보험회사는 상해후유장해보험금을 지급하게 됩니다. 

 

피보험자는 넘어지면서 다쳤기 때문에 상해후유장해보험금 지급 요건을 충족하게 됩니다.

 

압박골절시 상해후유장해보험금 분쟁사항

 

피보험자가 위와 같이 후유장해진단서를 발급받은 그 사실로 보험회사는 그 내용대로 보험금을 지급하지 않습니다. 보험회사는 현장조사를 통해 관련 서류를 확보 후 다양한 이유로 보험금 거절 및 삭감을 주장합니다.

 

일단 위 피보험자의 장해지급률은 30%인데, 이는 가입금액의 30%를 지급받을 수 있는 것입니다. 하지만 보험회사는 피보험자의 장해지급률이 30%가 아니라 약간의 기형인 15%에 해당한다고 하면서 보험금 삭감을 주장하였습니다. 

 

이러한 보험회사의 주장은 틀리지 않았습니다. 왜냐하면 우리의 척추는 s자로 구부러져 있는데, 이러한 구부러져 있는 각도를 뺀 이후 각도가 15도 이상이 되어야 하기 때문입니다. 하지만 후유장해진단서를 발급한 의사는 이에 대하여 확인하지 못하고 단지 남아있는 각도만을 평가하였기 때문입니다.

 

그리고, 두번째는 피보험자에게 발생한 압박골절이 과거 피보험자가 앓고 있던 질병과 연관성이 있는지? 있다면 이번사고에 기여를 하였는지에 대한 주장을 합니다. 압박골절은 골다공증이 있는 사람의 경우 더욱 호발 합니다. 

 

이러한 경우 보험회사는 골다공증이 심할 수록 외상이 기여를 적게 하였다면서 이 부분을 감액하여 지급하려고 합니다. 이는 약관에서도 규정하고 있기 때문에 보험회사의 주장은 틀린 것은 아닙니다만, 문제는 피보험자에게 골다공증이 전혀 없었습니다. 그래서 보험회사는 이를 주장하지 못하였습니다.

 

이에 결국 보험회사는 가입금액의 15%에 해당하는 상해후유장해보험금을 지급하게 되었습니다.

 

이상 부부손해사정사와 척추 압박골절에 따른 상해후유장해보험금에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시면 되며, 이와 관련한 내용은 제 유튜브 채널에서도 다루고 있으니 아래 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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