직장 종양 제거후 D37진단받아도 일반암보험금 청구됩니다.

유암종 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번에는 병원에서 대장내시경 도중 발견된 종양에 대하여 이를 제거 후 조직검사결과 D37이라는 질병분류기호와 함께 직장의 행동양식 불명 및 미상의 신생물 혹은 직장의 경계성종양 등으로 진단되어 진단서가 발행된 경우 일반암보험금에 대하여  살펴보도록 하겠습니다.

 

일반암보험금은 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 하는데, 약관에서는 피보험자가 보험기간 중 보장개시일 이후 암으로 진단확정되었을 때 보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다. 그리고 암과 유사한 유사암의 경우에는 일반암보험금 지급대상에서 제외하겠다고 규정하고 있는데, 유사암이란 경계성종양, 제자리암, 갑상선암, 기타 피부암을 의미하고 이는 보험상품마다 범위가 조금씩 다릅니다. 

 

암진단비는 일반암과 유사암으로 구분됩니다. 여기에 더해 고액암도 분류되기도 합니다. 일반암진단비는 보험가입금액 전액을 지급하게 되고, 유사암진단비는 대부분의 보험상품에서 일반암진단비의 10~ 20%에 해당하는 보험금만을 지급하게 됩니다.

 

그래서 보험회사와 소비자는 진단에 관하여 암인지 아닌지에 대하여 분쟁이 발생하게 됩니다. 

 

D37은 약관상 암에 해당하는가?

 

암이라함은 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는 질병 중 약관상 악성신생물분류표에 해당하는 질병을 말한다고 약관에서는 규정하고 있습니다. 즉, 이에 해당하여야만 보험회사로부터 일반암진단비를 지급받을 수 있는 것입니다. 

 

하지만, 피보험자가 진단받은 D37.5의 질병분류기호는 약관상 악성신생물분류표에 해당하지 않습니다. 이는 경계성종양분류표에 해당합니다. 그렇다면 보험회사는 이에 대하여 일반암진단비가 아니라 유사암진단비만을 지급하려고 할 것입니다.

 

왜냐하면 약관에서 명확히 악성신생물분류표에 해당하는 질병분류기호를 부여받아야 한다고 규정하고 있기 때문에 보험회사의 주장이 틀려 보이지 않습니다.

 

또한, 피보험자를 치료하였던 의사 조차 직장의 종양에 대하여 D37로 진단하였기 때문에 피보험자는 암이라고 생각하지 않을 것이고, 이러한 종양을 제거한 후에도 다른 암환자와 달리 일상생활을 대부분 정상적으로 영위할 수도 있기 때문입니다.

진단서

 

피보험자가 진단받은 진단서의 내용입니다. 오늘 살펴보는 종양은 직장 유암종이라고 불리기도 하며 또한, 신경내분비종양이라고 불리기도 합니다.

 

진단서의 내용을 보면 직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 질병분류번호가 D37.5가 기재되어 있는 것을 알 수 있습니다. 이러한 진단에 대하여 내시경점막하박리술을 시행받았음이 기재되어 있습니다.

 

이러한 진단서의 발행은 수술 후 떼어낸 조직에 대한 조직검사결과를 토대로 이루어지게 됩니다. 피보험자의 조직검사결과는 neuroendocrine tumor grade 1 으로 병리의사로부터 판독되었습니다. 또한 크기는 1CM 미만입니다.

 

이러한 조직검사결과에 대하여 의사마다 어떤 의사는 암으로 진단을 내리기도 하고, 어떠한 의사는 경계성종양에 해당한다고 하고 있습니다. 즉 의사들도 통일된 견해가 아니라는 것입니다. 그렇다면 당연히 보험회사 입장에서는 어떠한 의사는 암이 아니라고 하고 있고, 실제 피보험자를 치료하였던 의사도 암이 아니라고 하였으며, D37의 경우 악성신생물분류표에도 해당하지 아니하므로 일반암보험금을 지급하지 아니하려는 것이 당연할 것입니다. 

 

D37 일반암보험금 지급대상임

 

하지만, 위와 같은 경우 보험회사로부터 일반암보험금을 지급받을 수 있습니다. 왜냐하면 앞서 얘기했듯이 보험약관에서 정하고 있는 바에 따라 보험금 지급여부가 결정되는데 약관에서는 피보험자의 암진단에 있어 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

따라서, 진단서상 D37이라는 경계성종양분류기호가 기재되어 있다고 하더라도 조직검사결과가 암에 해당하면 일반암보험금 지급대상이 되는 것입니다.  그런데 위 조직검사결과에 대하여 의사마다 달리 판단하고 있기 때문에 분쟁이 생기게 되나, 결국에는 질병분류기준에서는 이를 암으로서 인정하고 있기 때문에 일반암진단비를 지급받을 수 있고, 실제 위 피보험자 역시 일반암보험금을 지급받았습니다.

 

다만, 모든 경우에 받을 수 있는 것은 아닙니다. 왜냐하면 일부 보험상품에서는 대장점막 내 암을 제외한다고 규정하고 있기 때문입니다. 이게 좀 말이 어려운데 대장에 종양이 있는데 해당 종양이 점막 내 암에 국한된 경우 보험에서는 일반암보험금이 아니라 유사암보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다.

 

직장의 경우 대장에 포함되는 기관이고, 종양이 발생한 위치가 제거 당시에 따라 점막 내에만 국한될 수 있고, 점막하층까지 침범할 수도 있기 때문에 만일 본인의 종양이 점막내에만 국한되어 있다면 이는 일반암보험금을 지급받지 못하는 결과가 발생할 수 있습니다.

 

이상 부부손해사정사와 D37 진단 시 일반암보험금에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다. 또한, 이러한 암진단 및 조직검사결과에 대하여 유튜브 제 채널에서 다루고 있으니 아래의 링크를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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