보험금 거절 사유가 무엇인지 손해사정사가 정리해봤습니다.

보험금 거절 사유

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서는 피보험자가 보험가입 후 어떠한 질병 및 사고로 인하여 보험회사에 보험금을 청구하였을 때 보험회사는 다양한 이유로 인해 보험금을 거절하게 되는데, 이러한 보험금 거절 사유에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

이처럼 보험금 거절을 하는 경우를 굉장히 많이 보게 되는데, 손해사정사인 제가 봐도 보험회사가 보험금 거절하는 이유가 명확한 경우도 많이 있습니다. 하지만, 그렇지 않음에도 불구하고 거절하는 경우도 굉장히 많습니다. 

 

보험회사가 보험금 거절하는 경우 상당수는 현장조사를 실시한 후에 하게 됩니다. 물론, 현장조사를 거치지 않고 거절하는 경우도 많이 있기도 합니다. 

 

보험금 지급사유와 면책사유 

 

보험금을 청구하기 위해서는 우선적으로 피보험자에게 발생한 질병 및 사고가 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 합니다. 예를 들어 사망보험금의 지급사유는 피보험자가 사망하였을 때인데, 만일 피보험자가 생존한 상태에서 보험회사에 사망보험금을 청구한다면 이는 당연한 보험금 거절사유에 해당합니다.

 

그러나 피보험자에게 발생한 사고가 보험금 지급사유에 해당한다고 생각하여 청구를 했는데 보험회사는 보험금 지급사유에 해당하지 않는다면서 거절하는 경우도 꽤 있습니다. 예를 재해사망보험금에 가입한 후 피보험자가 재해로 인하여 사망하였다고 하면서 보험금을 청구하였는데 보험회사는 재해의 요건을 다 갖추지 못한 원인으로 사망하였음을 이유로 보험금 거절을 하는 것입니다. 

 

이는 약관상 재해의 요건을 모두 충족해야 하는데, 일반인들은 약관의 내용을 잘 모르기 때문에 보험회사가 보험금 거절을 주장하는 것이 무조건 나쁘다고 생각할 수 있습니다. 하지만, 보험사의 주장이 맞을 수도 있습니다. 반대로 분명히 재해의 요건을 모두 충족하였음에도 불구하고 보험회사는 보험금 지급을 하기 싫어서 거절하는 경우도 있는데, 이는 정말 나쁜 행위입니다.

 

그리고, 보험금 지급사유에 해당한다는 사실은 보험금 청구권자가 입증해야 합니다.

 

이와 같이 보험금 청구권자가 피보험자에게 발생한 사고가 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당한다는 사실을 입증한다면 보험회사가 곧바로 보험금을 지급해야 한다고 생각할 수도 있습니다.

 

하지만, 보험금을 지급받기 위하여 앞으로 넘어야 할 산은 다양하게 존재합니다. 대표적으로 약관에서 정하고 있는 보험자의 책임을 면할 수 있는 면책사유에 해당하지 않아야 합니다. 

 

각 보험상품마다 약관에서 정하고 있는 면책사유는 다릅니다. 생명보험회사의 보통약관에서는 고의사고를 면책하겠다고 규정하고 있는 반면 손해보험의 인보험 약관에서는 고의사고뿐만이 아니라, 위험한 취미활동 및 임신 출산 과정 중 발생한 사고에 대해서는 보험금을 면책하겠다고 규정하고 있습니다. 따라서 이러한 면책사유에 해당하지 않아야 하는데, 면책사유에 대한 입증책임은 보험자에게 발생합니다. 

 

보험 알릴의무위반으로 인한 보험금 거절

 

보험계약에서는 보험계약 체결 당시 보험회사에 알려야 하는 고지의무가 있고, 보험가입 후 보험회사에 알려야 하는 통지의무가 있습니다. 

 

법에서는 보험회사가 서면으로 질문한 사항에 대하여 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있고, 보험가입 후에는  위험이 현저하게 변경 또는 증가된 경우 알려야 한다고 규정하고 있습니다.

 

만일, 이를 위반한다면 보험회사는 보험계약을 해지할 수 있고, 알리지 아니한 사실과 보험금 지급사유와 관계가 있는 경우 보험금도 거절할 수 있다고 규정하고 있습니다.

 

하지만, 일반 보험소비자들은 이러한 의무를 쉽게 간과하고 제대로 이행하지 아니하였다가 위반의 효과로 보험금 거절을 당하는 경우를 많이 볼 수 있습니다. 반대로 보험회사가 의무 위반에 해당하지 아니함에도 불구하고 보험금 거절도 많이 하는데, 이때 분쟁이 많이 발생하고 있습니다. 

 

보험사기와 과잉진료

 

또한, 보험회사는 일단 보험금 지급사유에 해당하고 면책사유 및 알릴의무위반에 해당하지 아니함에도 불구하고 보험금을 받기 위하여 보험사기가 의심된다거나 혹은 입원 및 수술이 반드시 필요치 아니함에도 치료를 받은 경우 과잉진료에 해당한다면서 보험금을 거절하는 경우도 매우 많이 있습니다.

 

보험사기라는 것은 부정한 방법으로 보험금을 취득하려고, 보험사고를 조장하거나 손해를 확대시키는 행위를 말하는데, 이때에는 형사처벌의 대상이 될 수 있습니다.

 

보험사기와 과잉진료는 연결되는 경우도 많이 있습니다. 왜냐하면 입원이 필요치 아니한 상태에서 기록으로만 입원이라고 해놓고 실제 피보험자가 입원하지 아니한 경우 보험사기와 연결되기 때문입니다. 

 

만일, 보험사가 위와 같이 보험금 거절을 하였다면 결국 보험소비자는 저와 같은 손해사정사를 선임하거나 혹은 변호사 사무실에 위임하여 소송을 진행해야 합니다(실제 부부손해사정사는 손해사정사이면서, 변호사 사무실에 속해 있습니다).

 

이때에는 우선적으로 보험회사로부터 이길 수 있는 것인가?를 최우선으로 판단해야 하고, 그에 따른 경험 및 수임료 등을 종합적으로 판단하여 결정해야 할 것입니다.

 

이상 부부손해사정사와 보험회사의 보험금 거절에 대하여 살펴봤고, 관련하여 제 유튜브 채널 영상에서 다루었으니 아래의 영상을 눌러 시청하시면 되고, 문의사항도 아래로 문의하시면 됩니다.

 

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