재해사망보험금 청구하기 전에 확인해야 할 사항 손해사정사가 말씀드리겠습니다.

재해사망보험금

 

부부손해사정사입니다. 피보험자가 생명보험에 가입 후 사망하였을 때 사망보험금 청구 시 확인해야 할 사항에 대하여 말씀드리겠습니다.

 

일단, 생명보험에서 재해와 손해보험의 상해는 매우 유사한 개념입니다. 다만, 조금의 차이는 있기는 하나 거의 비슷하다고 보시면 됩니다. 그래서 대부분 재해에 해당한다라고 하면 상해에도 해당한다고 생각하시면 됩니다. 

 

생명보험회사에서는 사망보험금 중 보장범위가  가장 넓은 일반사망보험금을 판매하고 있습니다. 보장범위가 넓다는 것은 그만큼 보험금을 받을 수 있는 가능성이 높다는 것을 의미하고, 이런 경우 당연히 보험회사에 납입하는 보험료는 비쌀 수밖에 없습니다. 일반사망은 피보험자가 사망하였다. 그 자체로 보험금 청구를 할 수 있으니 굉장히 넓다는 것을 알 수 있습니다. 

 

이에 반해 재해사망의 경우에는 사망이라는 요건과 재해라는 요건을 모두 충족하여야 합니다. 즉, 피보험자가 재해의 직접결과로 인해 사망하였을 경우 지급됩니다. 이러한 재해의 요건을 갖춘 사고인지에 대하여 보험회사와 분쟁이 많습니다. 왜냐하면 상품 구성에 따라 조금씩 다를 수 있지만 재해와 일반사망 모두 가입되어 있다면 보험회사는 둘 다 지급해야 하기 때문입니다.

재해분류표

 

위 내용이 약관에서 정하고 있는 재해의 내용입니다. S00 ~ Y84에 해당하는 질병분류기호로서 우발적인 외래의 사고를 재해라고 하며, 또한 1급 감염병 역시 재해에 해당합니다.

 

그럼 S00 ~ Y84는 무엇이냐? 진단서를 보면 진단명이 적혀있습니다. 그리고 우측에 영어와 숫자가 혼합된 것이 기재되어 있음을 확인할 수 있습니다. 이를 질병분류기호라고 하는데 질병분류기호는 A~ Z까지 알파벳이 앞에 기재되어 있고, 그 알파벳 뒤에 숙자가 기재됩니다.

 

이는 통계청에서 발행하는 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는데, 의사들은 이러한 한국표준질병사인분류체계에 따라 진단명과 함께 질병분류기호를 부여합니다. 

 

그래서 이러한 질병분류기호가 S00 ~ Y84에 해당하지 않는다면 재해에 해당하지 않습니다. 또한, 우연하다는 것은 피보험자가 의도하지 않은 사고를 말합니다. 다른 의미로는 예측하지 못한 경우를 말합니다. 예를 들어 고의로 사망했다? 이러면 의도성이 있기 때문에 우연성을 충족하지 못합니다.

 

이에 더하여 외래적이라고 하는 것은 피보험자의 신체 외부의 원인에 의하여 발생하는 것을 의미합니다. 

 

따라서, 이러한 재해의 요건을 모두 갖춘 사고의 직접결과로 인하여 사망한 경우 재해사망보험금이 지급되므로, 요건이 까다로워 보험회사와 분쟁이 발생하는 것입니다.

 

경미한 외부요인 재해에 제외

 

위 재해분류표를 보면 질병 또는 체질적인 요인이 있는자로서 경미한 외부요인에 의하여 발생하거나 그 증상이 악화된 경우에는 재해로 보지 않는다고 규정하고 있습니다.

 

이 부분 생각보다 보험회사와 굉장히 분쟁이 많이 발생하고 있습니다. 간단한 거 같지만 보험회사는 이 규정을 근거로 재해사망보험금을 지급하지 아니하려고 하는 것입니다.

 

극단적인 예를 들어보면 피보험자가 암으로 인하여 연명치료를 하던 중 침대에서 떨어져 손가락이 골절된 후 다음날 사망하였다면? 피보험자의 유가족은 사망 직전 손가락 골절이라는 재해사고로 인하여 사망하였다고 주장할 수 있습니다. 하지만 다들 아시다시피 손가락 골절은 통증은 심할지언정 생명에 영향을 미치지는 않습니다.

 

이러한 경우 손가락 골절은 경미한 외부요인이므로 재해에서 제외된다고 하고 있습니다. 이런 경우는 워낙 명확하기 때문에 다툼의 소지가 발생하지 않습니다. 

 

하지만, 질병과 재해가 경합되는 경우가 정말 많이 있습니다. 예를 들어 피보험자가 당뇨병으로 인해 한 다리를 절단한 후 병원에서 외상성 뇌출혈로 사망하였다면?  또한, 피보험자가 뇌경색으로 인해 편마비가 발생한 상태에서 침상에서만 생활하던 중 밥을 먹다가 막혀서 사망하였다면?

 

이 경우 재해사고가 발생하기 전 신체에 심각한 타격이 입은 상태였습니다. 그렇기 때문에 보험회사는 재해사고는 경미한 사고이기 때문에 보험금 지급을 할 수 없다고 주장하게 됩니다. 실제 부부손해사정사가 위와 같은 사고에 대하여 보험회사가 재해사망보험금을 거절할 행동을 취했던 사안에 대하여 전액 지급받은 내용입니다.

 

이처럼 기존 질병이 있는 경우 (뭐 감기나 이런거는 큰 문제없겠지요), 어떠한 외상 사고와 경합되어 있다면 보험회사와 재해사망에 대한 분쟁이  굉장히 많이 있습니다.  손해사정사로서 십수 년간 종사한 경험에 비추어 정말 많이 겪었습니다.

 

따라서, 재해사망보험금 청구시에는 잘 준비하여 보험회사에 청구하셔야 합니다. 본인이 혼자 하기 힘들다면 아예 처음부터 손해사정사 등을 선임하여 진행하는 것이 훨씬 수월하게 지급될 수도 있으니 이러한 점도 고려하시기 바랍니다.

 

이상 부부손해사정사와 재해사망보험금 청구 전 확인사항에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 연락하셔 상담하시면 됩니다. 또한, 재해사망보험과 관련하여 추가적으로 확인하고 싶은 내용이 있다면 아래 제 유투트 채널에 방문하여 시청하시면 됩니다.

 

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