사망진단서에 폐렴과 병사로 기재된 경우 상해사망보험금은?

상해사망보험금

 

부부손해사정사입니다. 손해보험회사에서 판매하고 있는 상해사망보험금 청구에 있어서 사망진단서상 직접사인 폐렴, 사망의 종류 병사로 기재된 경우에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 이와 같은 경우 보험회사와 상해사망에 관한 분쟁이 굉장히 많이 발생하고 있으니 꼭 확인하시기 바랍니다.

 

손해보험회사에서는 상해사망과 질병사망이라는 사망보험금을 판매하고 있습니다. 상해사망은 질병사망에 비하여 보험회사에 내는 보험료가 적은 반면에 많은 보험금을 받을 수 있습니다. 또한, 상당수의 경우 상해사망은 가입되어 있으나 질병사망은 가입하지 아니한 경우도 있습니다. 그렇기 때문에 보험회사와 상해사망에 대한 분쟁은 끊임없이 발생하고 있습니다. 

 

상해사망의 보험금 지급사유는 좀 까다롭습니다. 피보험자가 급격하고 우연한 외래사고의 직접결과로 인하여 사망하였을 경우입니다. 대략 보면 그렇게 까다롭지는 않아 보이는데, 생각보다 이러한 요건에 대하여 분쟁이 굉장히 많이 있습니다. 뭐, 피보험자가 자동차사고로 인하여 그 자리에서 숨졌다면 상해사망에 대한 분쟁은 거의 없습니다. 

 

하지만, 기존에 질환이 있었거나 혹은 사고 이후 장기간 동안 치료를 받던 중  사망하였다면 이때에는 분쟁이 많이 발생하게 됩니다. 

 

급격성이란, 피보험자에게 발생하는 보험금 지급사유가 시간적으로 누적된 사고가 아님을 의미하고, 우연성이란 피보험자가 예측할 수 없던 사고를 말하며, 외래성이란 피보험자의 신체 외부의 원인에 의하여 발생한 사고를 말합니다. 이러한 요건 중 하나라도 충족되지 아니하였다면 상해보험금을 청구할 수 없습니다.

 

사망진단서

 

피보험자의 사망진단서의 내용입니다. 직접사인은 흡인성 폐렴이고 사망의 종류는 외인사가 아니라 병사로 기재되어 있는 것을 알 수 있습니다. 즉, 사망진단서의 내용은 외부원인에 의하여 발생한 것이 아니라고 기재되어 있음을 알 수 있습니다. 

 

흡인성 폐렴은 무엇인가를 흡인하면서 폐에 염증이 발생하였다는 것을 의미하고, 외인사가 아니기 때문입니다. 

 

하지만, 피보험자는 원래 사지 멀쩡하던 사람이었습니다. 그런데 어느 날 술을 마신 후 한강에서 운동을 하던 중 뒤로 넘어졌습니다. 이에 목을 다쳤는데 신경이 손상되어 혼자서 움직이지 못한 채 지나가던 사람이 발견하여 119에 의하여 호송되었습니다.

 

이후 피보험자는 경부(목)척수손상이 확인되었고, 이에 따라 사지마비, 기관절개상태, 만성호흡부전의 진단명이었습니다. 이러한 상태이므로 피보험자는 혼자서 움직일 수 없는 상태였고, 기관절개를 통해 인공호흡기를 단 채 병원 침상에서 있던 상황이었습니다. 

 

이러한 진단이후로 피보험자는 약 7개월이 경과한 상태에서 결국 사망하였고, 위와 같이 사망진단서가 발행된 것입니다. 

 

상해사망의 분쟁발생 이유

 

위와 같은 사고 및 사망진단서를 가지고 보험회사에 상해사망보험금을 청구한다면 보험회사는 필수적으로 현장심사를 하게 됩니다. 현장심사를 한다는 것은 결국 분쟁의 시작점입니다. 왜냐하면 보험회사는 현장조사를 통해 보험금 지급여부를 결정한다는 것인데, 그냥 지급할 내용이라면 현장심사를 아예 하지 아리한 것이기 때문입니다. 

 

위 사안과 같이 사망진단서상 폐렴 및 병사로 기재되어 있다면, 1차적으로 보험금 청구권자가 피보험자의 사망에 대하여 상해로 인하여 사망하였다는 사실에 대하여 입증이 실패한 것으로 볼 수 있습니다. 왜냐하면 사망진단서상 기재된 병명은 질병으로 볼 수 있고, 또한 외부원인에 의하여 사망한 것이라는 기재가 전혀 없기 때문입니다.

 

이에 보험회사는 사망진단서의 내용을 근거로 보험금 거절하기 위하여 현장조사를 실시하게 되는데, 하지만 이러한 경우 상해사망보험금 청구를 아예 포기해야 하는 상황은 아닙니다.

 

왜냐하면, 상해사망보험금을 결정하는 것은 결국 피보험자의 사망원인이 무엇이 주된 영향을 미쳤느냐가 중요한 것입니다. 

 

분명히 위 사례에서는 사지마비 및 기관절개의 상태였습니다. 기관절개를 하는 자의 경우에는 폐렴이 올 가능성이 굉장히 높습니다. 즉, 피보험자의 직접적인 사망원인은 기관절개 상태라고 볼 수 있는 것입니다. 

 

이와 관련하여 보험회사와 분쟁이 굉장히 많이 있는데, 법원에서는 피보험자의 사망원인에 있어 질병과 상해가 경합하는 경우 상해가 질병에 비하여 더욱 중요한 원인이거나 비슷할 정도의 원인이라면 상해보험금의 지급책임이 발생한다고 판단하고 있습니다. 

 

즉, 피보험자의 폐렴이 만일 기관절개를 하지 않았다면? 발생했을 것인가?라는 부분이 중요합니다. 피보험자에게 발생한 폐렴은 기관절개 때문이고, 이러한 기관절개는 피보험자가 넘어지면서 발생한 사고 때문에 한 것입니다. 그렇다면 폐렴의 발생원인은 급격하고 우연한 외래의 사고인 넘어지는 사고로 인하여 발생했기 때문에 상해의 요건을 모두 충족하였다고 볼 수 있습니다.

 

하지만, 이에 대하여 보험회사는 그건 그거고, 그 때 당시 곧바로 사망한 것이 아니라 수개월 동안 즉 장기간 동안 치료를 받았으며, 그 치료 과정에서 외상이 아닌 다른 질병인 흡인성 폐렴으로 인해 사망하였기 때문에 상해사망보험금 거절을 하는 경우가 굉장히 많이 있습니다.

 

그러나 위와 같은 상황이라면 포기하지 말고 보험회사와 대응하여 충분히 상해사망보험금 지급을 다퉈볼 수 있습니다. 끝까지 보험사가 거절한다면 소송을 통할 수 밖에 없기는 하나, 그러한 경우에도 이길 가능성은 분명히 존재하기 때문에 관련 자료를 검토하여 상해사망보험금 청구를 검토하시기 바랍니다.

 

이상 부부손해사정사와 사망진단서상 폐렴 및 병사로 기재된 사안에 대하여 상해사망보험금 청구와 관련하여 살펴봤고, 문의 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 또한 상해사망과 관련하여 추가적으로 확인하고 싶다면 아래 제 유튜브 채널을 눌러 시청하시면 됩니다.

 

 

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