난소암보험금 D39로 진단되어 일반암진단비 거절 당했다?

 

D39 난소 진단비

 

 

부부손해사정사입니다. 피보험자가 난소를 모두 절제하는 수술을 받고 병원에서 D39라는 난소의 경계성종양으로 진단으로 진단서를 발행한 경우 일반암보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

이와 같은 경우 동일한 조직검사결과를 가지고 어떠한 의사는 암으로 판단하여 C56이라는 질병기호를 부여하는 경우도 있으나 어떠한 의사는 경계성종양이라고 하여 D39의 질병기호를 부여하는 경우가 있습니다. 

 

이 경우 보험회사는 D39로 진단되었을 때에는 경계성종양에 해당하는 유사암진단비를 지급하려고 할 것이고, C56의 경우 일반암진단비를 지급하려고 할 것입니다. 

 

그런데, 유사암진단비는 일반암진단비에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만을 받을 수 있습니다. 또한 상품에 따라서 암진단 시에는 보험료 납입면제를 받을 수 있는데, D39의 경우 암이 아니라서 보험료 납입면제를 받지 못할 수도 있습니다. 

 

소견서, 조직병리검사결과지

 

피보험자는 양측늬 난소 및 난관을 절제하는 수술을 받았습니다. 난소는 여성의 신체에 존재하는 생식기관으로 총 2개가 있습니다. 난소는 임신을 위한 기관이기도 하고 또한 여성 호르몬을 분비하는 기관입니다, 그래서 난소를 모두 절제하는 경우 임신을 할 수 없고, 또한 여성 호르몬이 분비되지 아니합니다.

 

이와 같이 피보험자는 난소를 절제하는 수술을 받은 후 병원에서는 병리의사가 mucinous borderline tumor로 종양의 형태를 판독하였습니다. 이에 피보험자를 치료하였던 임상의사는 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물로 질병분류기호 D39.1을 기재하여 진단서를 발행하였습니다. 

 

임상의사는 우리가 병원에 방문하여 대면하는 의사를 말합니다. 이러한 임상의사가 환자의 증상 및 각종검사결과가 판독된 내용을 종합하여 치료를 하는 의사입니다. 반대로 병리의사는 환자가 병원에서 만나지 않습니다. 단지 어떠한 검사결과에 대하여 판독을 하는 의사를 말합니다. 

 

D39.1이라는 것은 어떠한 진단명에 부여되는 질병기호입니다. 진단서상 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물이라고 기재되어 있습니다. 이를 다른 말로 난소의 경계성종양이라고 불리는데, 이처럼 해당 질병이 다른 용어로 사용되기는 하나 모두 D39.1의 질병기호가 부여되는 것입니다. 

 

이러한 질병기호는 통계청에서 발행하는 한국표준질병사인분류에서 정하고 있고, 이에 의사들은 한국표준질병사인분류에 따라 질병분류기호를 부여하게 됩니다. 

 

보험회사의 암진단비 지급사유 

 

보험회사는 피보험자가 보험기간 중에 암으로 진단을 받았을 때 암진단비를 지급합니다. 이는 약관에서 정하고 있습니다. 즉, 약관에서 정하고 있는 암진단비 지급사유가 발생해야만 보험회사로부터 암진단비를 지급받을 수 있는 것입니다. 

 

보험약관에서는 피보험자가 보험기간 중에 한국표준질병사인분류에서 정하고 있는 질병 중 약관상 악성신생물에 해당하는 진단을 받았을 때 암진단비를 지급한다고 규정하고 있습니다. 이러한 악성신생물분류표에서는 대부분 C로 시작하는 질병분류기호를 포함하고 있고, 피보험자의 진단서상 D39라고 기재되어 있는 질병분류기호는 포함되지 않습니다.

 

D39는 악성신생물분류표가 아니라 경계성종양분류표에 해당하는 질병기호입니다. 이에 보험회사는 약관 규정에 따라 일반암진단비가 아닌 10~ 20%에 해당하는 유사암진단비만을 지급해야 한다고 주장합니다. 이는 앞서 살펴본 약관 내용상 틀린 주장은 아닌 것으로 보입니다. 

 

또한, mucinous boderline tumor의 조직검사결과에 대하여 어떠한 의사는 암으로 판단하는 경우도 있고, 어떠한 의사는 경계성종양으로 판단하는 경우도 있습니다. 즉, 의사마다 견해가 다를 정도로 해당 종양의 경우 암인지 아닌지에 대하여 애매모호합니다.

 

그렇기 때문에 보험회사는 진단서상 질병분류기호도 D39로 기재되어 있고, 또한 보험약관에 따르더라도 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문에 일반암보험금을 거절하는 것입니다.

 

난소암 진단비 청구가 되는데..

 

하지만, 위와 같은 조직검사결과에 대하여 보험회사에 암진단비를 청구하였고, 전액 지급받을 수 있었습니다. 피보험자가 보험금을 청구하기 전 부부손해사정사에게 확인을 했고, 조직검사결과 및 피보험자의 보험약관을 모두 확인하여 일반암진단비를 청구할 수 있다는 얘기를 듣고 같이 진행하였습니다.

 

결론적으로 보험회사가 일반암진단비를 지급한 이유는 약관 규정 및 조직검사결과의 내용 때문입니다. 보험약관에서는 피보험자의 암진단을 판단함에 있어서 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있습니다. 즉, 조직검사결과가 통계청의 기준에 따라 암에 해당한다면 보험회사는 암진단비를 지급한다는 것입니다. 

 

이에 관련자료를 취합하여 보험회사에 암진단비를 청구하였고, 보험회사는 이를 확인하기 위하여 현장조사를 실시하였습니다. 현장조사를 하면서 피보험자의 조직검사결과지 및 진단서, 수술기록지 등을 확보하였고, 최종적으로 암진단비 전액을 지급하였습니다.

 

다만, 이 과정에서 보험회사는 진단서 변경을 요청했습니다. D39의 질병기호가 담긴 진단서를 C56으로 변경되면 결제받기가 훨씬 수월하기 때문이었습니다. 하지만, 의사가 쉽게 진단서의 내용을 변경해주지는 않습니다. 실제 보험회사 청구 전 변경 요청을 하기도 했었는데 의사는 단칼에 거절하였습니다.

 

이러한 사정을 보험회사에 얘기했고, 결국 보험회사는 진단서 변경 없이 지급하기는 했으나, 끝까지 변경을 요청하고, 변경 없이는 보험금 지급을 할 수 없다고 하는 경우도 있습니다. 이 경우에는 안타깝게도 소송을 통해서만 암진단비를 지급받을 수 있습니다.

 

그러나 소송을 통해 다툰다고 하면 굉장히 부담스러워서 포기하는 경우도 있습니다만, 충분히 소송을 통해 난소암진단비 전액을 지급받을 수 있습니다.

 

이상 부부손해사정사와 D39 진단에 따른 난소암보험금에 관하여 살펴봤고, 관련하여 제 유투브 채널 영상에서 다루었으니 아래의 영상을 눌러 시청하시면 되고, 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다. 

 

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