연골육종 보험금 D48 진단시 일반암 진단비 거절되는게 맞나?

D48 진단비

 

 

부부손해사정사입니다. 이번 시간에는 피보험자가 어떠한 외상이 없었는데 팔에 통증이 발생하여 병원 방문 후 연골육종이라는 진단하에 수술을 받고, 조직검사를 시행하여 chondrosarcoma 1등급으로 판독되어, 치료한 의사가 D48의 질병기호가 부여된 진단서를 발행받은 사안에서, 보험회사가 경계성종양임을 이유로 일반암 진단비를 거절한 사례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

연골육종이란 신체의 결합조직인 연골에서 발생한 종양의 형태 중 하나인 육종을 의미합니다. 연골육정은 연골이 존재하고 있는 모든 신체부위에서 발생할 수 있는 종양이기는 하나 쉽게 발생하는 질환은 아닙니다. 그리고 이 경우 예후가 좋기 때문에 의학적으로도 암이냐 아니냐에 대한 분쟁이 발생합니다.

 

연골육종은 약관상 암의 정의에 부합되는가? 

 

보험에서 일반암 진단비를 지급받으려면 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 하는데, 이는 보험기간 중 피보험자가 암으로 진단받았을 때입니다. 

 

그리고 이러한 암은 우리가 생각하는 의학적인 암과는 좀 다릅니다. 왜냐하면 약관에서는 암이라고 하더라도 갑상선암 및 기타 피부암에 해당하는 경우에는 암으로 보지 않고 있으며, 이에 더하여 각 상품마다 별도로 암을 제외하고 있는 경우도 있습니다. 다만, 이처럼 제외하는 암들의 대부분은 다른 암들에 비하여 생존율이 높고 치료비가 적게 들어가는 것 들입니다.

 

약관에서는 암에 대하여 악성신생물분류표에 해당하는 진단을 받았을 경우라고 규정하고 있습니다. 하지만, 피보험자의 연골육종인 D48은 악성신생물 분류표에 해당하지 않습니다. 악성신생물분류표는 간단하게 보면 C로 시작하는 질병분류기호라고 생각하시면 되고, D48의 경우에는 경계성종양분류표에 해당하는 질병기호입니다.

 

상품마다 다르지만, 대부분의 보험약관에서는 일반암 진단비에 비하여 경계성종양의 경우 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급하도록 규정하고 있습니다. 따라서 보험사는 D48의 경우 악성신생물 분류표에 해당하지 아니함을 이유로 일반암보험금을 지급하지 아니하려는 입장을 취하는 것이 당연합니다. 

 

chondrosarcoma 1등급의 조직검사라도 일반암진단비 받을 수 있다.

 

 

피보험자의 조직검사결과인 chondrosarcoma의 경우 1~3급으로 구분됩니다. 2, 3등급은 크게 분쟁이 될만한 소지는 없습니다.

 

하지만 1등급의 경우에는 분쟁이 있게 됩니다. 왜냐하면 세월이 흘러가면서 의학기술의 발전에 따라 이를 경계성종양으로 볼지, 일반암으로 볼지 기준이 다르기 때문입니다. 이에 의사들도 D48의 질병분류기호를 부여하게 되는 것입니다.

 

그렇다면 앞서 D48의 경우 악성신생물분류표에 해당하지 아니함을 살펴봤는데, 과연 일반암 진단비를 받을 수 있을까요? 장담은 못하지만 가능할 수 있습니다. 왜 장담을 못하냐면 본인이 가입한 보험상품에 따라 다르기 때문입니다.

 

하지만, 모든 보험약관에서 암을 진단함에 있어 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있습니다. 따라서, 진단서상 D48이라고 하더라도 조직검사결과에 따라 일반암진단비 지급을 결정해야 하기 때문에 이 점으로 보험회사에 일반암진단비 청구를 할 수 있는 것입니다.

 

이상 부부손해사정사와 연골육종 진단으로 D48의 질병분류기호가 부여된 경우 일반암보험금에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 되고, 조직검사의 중요성에 대하여 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

 

 

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