편마비로 인한 재해후유장해보험금 거절! 실제 지급사례

재해후유장해보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 회식에서 술을 마신 후 넘어지면서 머리에 출혈이 발생하여 편마비가 잔존하였을 때 재해후유장해보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

좀 복잡하기는 한데, 실제 보험회사는 최초 2000만 원 정도의 재해후유장해보험금만을 지급하였으나, 이후 부부손해사정사에게 상담 후 추가적으로 1억 이상을 지급받은 실제 사례 내용입니다. 

진단서

 

피보험자는 넘어지면서 응급실에 119에 의하여 실려갔습니다. 이에 병원에서는 각종 검사를 통해 뇌출혈이 있음을 확인하였습니다. 

 

이후 수술을 시행받았는데, 피보험자는 수술 직후 편마비 및 구어장애 상태였습니다. 편마비란 뇌의 신경이 손상되어 한쪽의 움직임이 정상적으로 움직이지 못 하는 증상을 말하고, 구어장애란 말을 제대로 못하는 증상을 말합니다.

 

시간이 흐른 뒤 피보험자는 말은 정상적으로 할 수 있었으나, 편마비의 경우 조금은 회복되었으나 완전히 회복되지 못한 상태였습니다. 이뿐만 아니라 피보험자는 수술 후 한쪽의 시력이 저하된 상태였습니다. 

 

손해보험에서는 상해라는 용어를 사용하고, 생명보험에서는 재해라는 용어를 사용합니다. 이들은 굉장히 유사한 개념인데, 위 피보험자는 생명보험에 가입되어 있었기 때문에 재해에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

생명보험의 재해란, 우연하고 외래적인 원인 중 질병분류기호가 s00 ~ y84에 해당하는 경우를 의미합니다. 위 진단서의 내용을 보면 s06이라고 기재되어 있습니다. 이는 외상에 의하여 머리가 손상되었다는 것을 의미하는데, 일단 질병분류기호는 해당하게 됩니다.

 

또한, 피보험자는 술을 마신 후 넘어지게 된 것인데, 이는 피보험자가 의도한 것이 아니므로 우연성이 충족되고, 바닥에 충격으로 머리가 손상되었기 때문에 외래성도 충족되게 됩니다. 

 

따라서, 약관에서 정하고 있는 재해의 요건을 모두 갖추었고, 이러한 재해의 직접결과로 인해 후유장해가 발생했으니 재해후유장해보험금의 지급 대상이 됩니다. 이는 보험사 역시 인정하였던 부분입니다. 

 

시력장해만 인정하여 보험금을 지급한 보험회사

 

이에 피보험자는 보험회사에 재해후유장해보험금을 청구하였습니다. 보험회사는 현장조사 후 피보험자에게 발생한 편마비 및 시력장해에 대하여 그 중 높은 장해지급률인 시력장해에 관하여 35%의 장해지급률에 장해보험금 가입금액을 곱한 금액만을 지급하였습니다.

 

보험회사가 위와 같이 보험금을 지급한 이유는 약관에서 정하고 있는 파생장해 규정 때문입니다. 이게 진짜 보험회사와 많은 분쟁이 일어나고 있는 규정입니다.

 

약관에서는 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경우 그 중 높은 지급률만을 지급하겠다고 규정하고 있습니다. 

 

이게 정말 어려운 부분이고, 그래서 보험회사와 보험소비자간의 분쟁이 많으며 이에 대하여 법원에서도 이상하게 판단하는 경우가 굉장히 많이 있습니다. 

 

피보험자는 한쪽의 편마비가 있었습니다. 이는 한쪽 다리의 3개 관절 및 한쪽 팔의 3대 관절의 장해가 존재한다는 의미입니다. 약관에서는 한 다리 및 팔의 장해 중 하나의 관절에 대하여 최대 30%의 장해지급률이 산정될 수 있도록 규정하고 있습니다.

 

따라서, 보험회사는 이러한 약관규정의 체계에 대하여 피보험자는 편마비가 있기는 하나 완전히 움직일 수 없는 상태는 아니므로, 시력 장해인 35%의 장해지급률과 각 관절 부위의 장해지급률 중 높은 35%의 장해지급률만을 산정해서 지급해야 한다는 것이었습니다. 

 

보험회사의 주장은 잘 못되었습니다. 

 

 

그러나 보험사의 주장은 잘 못 되었습니다. 보험약관에서는 다리 및 팔, 신경계, 시력 장해를 각각 구분하여 별개의 신체기관으로 규정하고 있습니다.

 

그런데 피보험자의 장해진단서의 내용을 보니 팔의 장해는 50%이고, 다리의 경우 35%의 장해지급률이 됩니다. 여기에 시력장해를 합산하면 100%가 넘게 됩니다. 피보험자의 경우 80% 이상 장해가 발생하였을 때 재해후유장해보험금 가입금액 전액을 지급받을 수 있도록 가입되어 있습니다.

 

이 방법대로라면 피보험자는 재해후유장해보험금 전액을 지급받는 것이 맞습니다. 이에 보험회사에 재차 재해후유장해보험금을 청구했습니다.

 

그리고 나서 보험회사는 추가적으로 재해후유장해보험금 전액을 지급하게 되었습니다. 왜 그럴까요? 일단 파생장해 규정은 하나의 장해가 발생하는 경우 다른 신체부위에도 통상적으로 장해가 발생해야 합니다.

 

단순히 예를 들어보면 시력장해가 발생하는 경우 통상적으로 편마비가 발생할까요? 그건 아닐 것입니다. 그럼에도 불구하고 보험회사는 위와 같이 주장하는 것입니다. 이러한 근거는 하나의 장해 발생원인인 뇌출혈로 인해 여러 신체 부위에 장해가 발생하였기 때문에 그중 높은 장해지급률만을 적용해야 한다는 것입니다.

 

이러한 파생장해와 관련한 분쟁은 현재도 많이 발생하고 있습니다. 파생장해에 해당하느냐에 따라 굉장히 큰 보험금의 지급여부가 달라지게 됩니다.

 

따라서, 뇌출혈로 인한 장해 발생시에는 이러한 파생장해 부분을 꼭 기억하여 보험회사와 다퉈야 합니다.

 

이상 부부손해사정사와 뇌출혈에 따른 재해후유장해보험금에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 관련된 동영상을 제 유튜브채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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