손해사정사와 살펴보는 하지마비 후유장해보험금 청구

 

하지마비 장해보험금

 

부부손해사정사입니다. 하지에 마비가 발생한 경우 후유장해보험금 청구를 생각하게 되는데, 이에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 하지마비란 허리 아래 부분인 다리에 마비가 발생하였다는 것을 의미하는데, 이 경우 장해지급률이 높은 경우가 많아 보험회사와 많은 분쟁을 손해사정사로서 겪어왔습니다.

 

왜냐하면, 일단 장해지급률이 높다면 보험회사가 지급해야 할 보험금이 크기 때문입니다. 마비는 완전마비와 불완전 마비가 있습니다. 완전마비가 되면 보험회사와 피보험자의 장해 정도에 관한 분쟁은 없습니다. 왜냐하면 아무런 움직임을 할 수 없기 때문입니다.

 

반대로 불완전 마비의 경우에는 분쟁이 있습니다. 불완전 마비는 환자에게 마비가 있기는 하나 조금은 움직일 수 있는 상태이기 때문입니다. 따라서, 피보험자의 움직임이 어느 정도 제한이 있는지에 대하여 보험회사와의 의견 차이로 인해 분쟁이 발생합니다. 

 

하지마비는 외상에 의하여 신경이 손상되었거나 혹은 척수신경에 종양이 발생하는 등의 경우 발생하게 됩니다. 전자는 외부적인 원인에 의하여 발생한 것이고, 후자는 신체 내부적인 원인에 의하여 발생하는 것입니다.

 

만일, 외부적인 원인에 의하여 발생하였다면 상해 및 재해후유장해보험금을 청구할 수 있고, 내부적인 원인에 의한다면 질병후유장해보험금을 청구할 수 있습니다.

 

대부분의 후유장해보험금 가입 시 질병후유장해보험금은 아예 가입하지 않거나 가입하더라도 상해 및 재해후유장해보험금에 비하여 적게 가입됩니다.

 

따라서, 후유장해의 발생 원인에 대한 분쟁이 발생하게 되는데, 솔직히 하지마비는 이러한 부분에 대하여는 분쟁이 발생하는 경우가 별로 없습니다. 

 

후유장해지급률의 산정에 대한 분쟁

 

후유장해보험금은 가입금액에서 장해지급률을 곱한 금액을 지급하게 됩니다. 즉, 장해지급률이 높을수록 보험회사는 많은 보험금을 지급하여야 하므로 보험회사 입장에서는 피보험자의 장해지급률을 낮출 수 있는 방안이 있다면 당연히 낮추려는 노력을 하게 될 것입니다.

 

하지마비의 경우 장해지급률을 평가하는 방식은 2가지입니다. 하나는 하지마비로 인하여 일상생활에 지장이 있는 동작을 평가하는 ADLs입니다. 이는 걷기, 배변 배뇨, 옷 입기, 식사하기, 씻기 등의 항목으로 구분하여 각 항목에 따른 장해지급률을 구하여 보험금을 청구하는 방식입니다.

 

하지만, 이와 같은 평가 방식은 시작점부터 후유장해지급률 산정에 있어서 분쟁이 있습니다. 왜냐하면 이러한  ADLs제한표는 상당히 추상적으로 되어 있고, 또한 보험회사는 실제 피보험자가 일상생활을 하는 것을 모두 보면서 확인할 수 없고, 10~20분정도만 확인할 수 있기 때문에 괴리가 발생할 가능성이 높습니다.

 

이에 다른 방법의 평가를 하여야 하는데, 이는 하지의 움직임이 어느 정도 제한이 있는지 여부를 확인하는 것입니다. 하지만, 이 역시도 완전마비가 아니라 불완전마비의 경우 분쟁이 있습니다. 어느 정도 움직임 제한이 있는지에 따라 장해지급률이 달라지게 되는데, 각각의 입장에 따른 시각 차이가 존재하기 때문입니다. 

 

회복가능성에 대한 분쟁

 

또한, 하지마비에 따른 후유장해보험금 청구시 보험회사와 회복가능성에 대한 분쟁이 발생하게 됩니다. 대부분 하지마비가 발생했다?라고 하면 그 이후부터는 정상적인 걸음을 하지는 못합니다. 

 

하지만, 일정부분은 회복될 가능성도 조금이나마 존재합니다. 왜냐하면 하지마비는 신경에 손상으로 인하여 발생할 텐데, 이러한 신경이 손상되면 회복되는데 상당히 오랜 시간이 걸리기 때문입니다. 다만, 완전마비의 경우에는 신경 자체가 아예 회복가능성이 없기 때문에 이러한 분쟁은 발생하지 않습니다.

 

이와 같이 회복가능성에 대한 분쟁이 있는 이유는 일정기간이 지나면 정상은 아니지만 현재에 비하여 조금이라도 회복되는 경우 보험회사 입장에서는 장해지급률이 낮아지기 때문에 당연히 지급하는 보험금이 적어지게 됩니다. 

 

이뿐만 아니라 약관에서는 일시적으로 나타나는 증상에 대하여는 장해로 평가하지 아니하고, 만일 5년 이상의 장해에 해당한다면 장해지급률 전체가 아닌 20%만 지급한다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

하지만, 대부분의 경우 신경손상이 있고, 일정기간 동안 큰 변동이 없다면 회복을 기대하는 것은 굉장히 어렵습니다. 이러함에도 불구하고 보험회사는 의료자문을 통해 회복될 수 있다고 하면서 장해지급률의 20%에 해당하는 보험금만을 지급하여야 한다고 주장하는 경우가 있습니다. 

 

이러한 보험회사의 주장은 굉장히 잘 못된 것이고, 실제 부부손해사정사가 소속되어 있는 사무실에서도 이와 같은 보험회사의 주장에 관하여 소송을 제기하여 결국엔 보험회사가 틀린 주장을 했다는 것을 밝혔습니다. 

 

하지마비 장해평가시기에 대한 분쟁

 

위 회복가능성과 연결되면서 분쟁이 발생하는 것이 하지마비에 대한 평가시기입니다. 일반적으로 보험약관에서는 사고 발생일부터 180일이 경과하면 장해를 평가할 수 있다고 규정하고 있습니다.

 

하지만, 일상생활제한에 따른  ADLs 평가표의 장해지급률을 산정하려면 좀 더 긴 기간 후에 장해를 평가해야 합니다. 이와 같이 180일 등의 이후로 장해를 평가해야 한다고 약관에서 규정하고 있는 이유는 어떠한 사고 및 질병이 있다는 그 자체로 장해의 대상이 되는 것이 아니라, 일정기간 동안 치료를 받았음에도 불구하고 회복되지 못한 경우를 장해에 해당하여 후유장해보험금을 지급하기 위함입니다.

 

 ADLs평가에 따른 장해지급률을 산정하려면 180일이 아니라 12개월이 경과한 후에 평가를 할 수 있습니다. 이를 잘 모르고 180일 경과 후 보험회사에 청구하였다면 보험회사는 아직 평가시기가 아니므로, 추후에 다시 평가를 하여 재청구를 하라는 답변을 받게 되는데, 이런 경우 괜히 불필요한 비용을 낭비할 수 있습니다.

 

이뿐만이 아니라 12개월이 경과 후 평가를 하였다고 하더라도 평가 당시 피보험자의 장해가 뚜렷하게 회복이 예상된다면 재차 6개월 동안의 평가시기를 유보할 수 있다고 규정하고 있습니다. 

 

이 부분에 대하여도 보험회사와 분쟁이 있습니다. 왜냐하면 보험회사는 혹시나 그 기간 동안 회복되면 장해지급률을 낮게 산정하여 보험금을 지급하면 되고, 반대로 소비자 입장에서는 하지마비에 따른 치료비 및 경제적인 어려움 때문에 한시라도 빨리 보험금을 지급받으려고 하기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 하지마비로 인한 후유장해보험금 청구에 대하여 살펴봤고, 관련하여 후유장해보험금 분쟁에 대한 내용은 제 채널에서 다루었으니 방문하여 시청하시면 되고, 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다. 

 

 

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