기왕증이 있다면 보험금 삭감될 수 있다는 거 알고 계시나요?

기왕증 삭감

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 상해 및 재해보험금 청구 시 고려 대상인 기왕증에 대하여 알아보고, 이러한 기왕증이 있는 경우 보험회사가 보험금 거절 및 삭감을 주장하는데, 이에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

혹시 기왕증이 무엇인지 아시나요? 말 그대로 피보험자가 기왕에 갖고 있던 질병을 의미합니다. 그럼 어느 시점부터를 기준으로 기왕증이라고 할 수 있나? 이번에 발생한 사고 이전에 갖고 있던 질병을 기왕증이라고 정리하시면 됩니다.

 

상해나 재해보험금은 외래성을 충족하여야 하기 때문에 이러한 외부적인 원인으로 발생한 사고로 인하여 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유가 발생해야 받을 수 있습니다. 

 

상해나 재해보험금을 청구받은 보험회사는 피보험자가 기왕증이 존재하는지 여부를 확인하려고 합니다. 만일 이러한 기왕증이 이번에 발생한 보험금 지급사유에 중대한 영향을 미쳤다면 보험금 거절의 주장을 일부 기여하였다면 보험금 삭감을 주장하려고 합니다. 

 

기왕증 감액 규정

 

보험금은 보험약관에서 정하고 있는 내용에 따라 결정되어집니다. 일부 보험약관에서는 위와 같이 기왕증 감액을 규정하고 있습니다.

 

내용을 보묜, 피보험자가 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우에는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급한다고 규정하고 있습니다.

 

이게 좀 말이 어려운데, 쉽게 얘기하면 이번에 발생한 사고가 기왕증이 기여를 하였다면 그 기여를 한 만큼 보험금을 삭감하여 지급하겠다는 의미가 됩니다. 

 

예를 들어 피보험자가 뇌경색 진단 후 편마비가 발생한 채 생활하다가 집에서 밥을 먹던 중 목에 걸려 사망한 경우 만일, 편마비라는 증상이 사망에 영향을 미쳤다면 그 영향을 미친 만큼 보험금 삭감이 이루어지도록 한 것입니다.

 

척추 후유장해

 

또한, 현재 판매하고 있는 모든 보험의 약관상 후유장해분류표 중 척추의 장해에서는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다고 규정하고 있습니다. 

 

척추의 기왕증이 가장 문제되는 것은 골다공증과 나이가 먹어감에 있어서 추간판이 퇴행적으로 변하는 퇴행성질환입니다. 

 

만일, 골다공증이 없었다면 뼈가 부러질 일이 없는 젊은 사람에 비하여 골다공증이 심하다고 하면 뼈가 부러질 확률이 더 높을 것입니다. 이에 골다공증 혹은 골감소증이 있는 사람에 대하여 원래 지급할 보험금에서 일부를 삭감하여 지급한다는 것입니다.

 

마찬가지로 디스크의 경우도 이번 사고로 장해가 남았다고 하더라도 대부분의 사람은 나이가 들어감에 따라 디스크가 퇴행적으로 변하기 때문에 그 부분을 빼고 지급하겠다는 의미입니다. 

 

기왕증 삭감 내용이 약관에서 규정하고 있지 않다면?

 

 

앞서 보험금은 약관에서 정한 내용에 따라 결정된다고 했습니다. 그렇다면 약관에서 기왕증을 삭감하겠다는 내용이 없다면? 당연히 보험회사는 피보험자가 기왕증이 존재한다고 하더라도 보험금 전액을 지급하여야 합니다.

 

하지만, 보험회사는 그러한 약관 규정이 없음에도 불구하고 보험에 대하여 잘 모르는 소비자에게 기왕증이 존재함을 이유로 보험금 삭감을 주장하려는 시도를 하는 경우가 있습니다.

 

하지만, 이는 잘 못된 행위입니다. 예를 들어 피보험자가 척추의 신경이 사고로 인하여 손상되어 일상생활에 제한이 있는 장해가 있는 경우라면 기왕증 감액을 주장하는 것입니다.

 

하지만, 약관상 후유장해분류표에서는 척추의 장해에 대하여 기왕증 감액을 하겠다고 규정하고 있을 뿐, 일상생활장해의 경우에는 기왕증 삭감을 하겠다는 규정이 없습니다.

 

그럼에도 불구하고 보험회사는 피보험자의 척추신경 손상이  있는 경우 이와 같이 주장하는 경우가 있습니다. 

 

기왕증 삭감 규정에 대한 설명의무 

 

보험과 관련한 법에서는 보험계약 체결 당시 보험회사는 보험 약관의 중요한 내용에 대하여  설명을 해주면서 계약을 체결하여야 한다고 규정하고 있습니다. 만일 이를 위반하면 보험회사는 설명하지 않은 내용을 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 합니다. 

 

이러한 설명의무의 취지는 결국 보험에 대하여 잘 모르는 일반인들에게 보험회사가 잘 설명하고, 추후에 불이익을 받는 것을 방지하기 위함입니다.

 

그런데, 약관의 내용은 굉장히 많기 때문에 보험회사는 모든 약관의 내용을 설명하여야 하는 것이 아니라 중요한 약관 내용을 설명하면 됩니다. 하지만, 이러한 중요한 내용에 대한 범위는 좀 애매합니다. 

 

하지만, 보험에 가입하는 이유는 보험금을 받기 위하여 가입하는 것인데, 보험회사가 보험금을 삭감하겠다는 내용은 굉장히 중요한 내용일 것이고, 대부분의 사람은 이러한 기왕증 삭감에 대하여 알고 있는 사람은 없습니다.

 

이럼에도 불구하고 보험회사는 설명의무 대상이 아니라는 주장을 하면서 끝까지 보험금 삭감을 하려고 합니다. 

 

그러나 관련 법원 판결에서 기왕증 삭감에 관하여 보험회사가 보험계약 체결 시 설명하여야 할 중요한 약관 내용이라고 하였기 때문에 보험회사는 이를 설명하여야 합니다. 

 

이상 부부손해사정사와 기왕증 삭감에 관하여 살펴봤고, 관련하여 유투브 제 채널에서 다루었으니 방문하여 시청하시면 되고, 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

 

 

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