위장관기질종양 진단받았는데 일반암보험금 거절당했다?

기스트 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 병원에서 수술 후 위장관 기질종양으로 진단받았을 때 일반암 보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

위장관 기질종양의 조직검사결과의 내용을 보면 Gastrointestinal stromal tumor로 판독됩니다. 이를 줄여서 gist라고 합니다. 이는 소화기관인 위의 벽에 중간층에 위치한 근육 및 신경세포 등에서 암세포로 변이가 발생하였을 때의 생기는 종양입니다. 흔한 질환은 아닙니다. 

 

암이라고 하는 정의는 신체에 존재하지 아니하던 신생물이 발생하여 해당 신생물이 자라나는 속도가 굉장히 빠르고 해당 부위뿐만이 아니라, 다른 기관 및 조직으로 전이 혹은 침윤하는 성질을 갖고 있습니다. 

 

위장관기질종양의 경우 크기가 커질때까지 특별한 증상을 동반하지 않습니다. 그래서 위 내시경 등의 건강검진 과정에서 우연히 발견되는데, 발견 당시에 해당 종양의 등급을 구분하여 이러한 구분에 따라 악성종양, 경계성종양, 제자리암으로 의사들이 각각 분류하게 됩니다.

 

이 등급에 대한 의사가 진단서상 작성한 내용 때문에 보험회사와 분쟁이 발생하게 되는데, 이에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

조직검사지

 

피보험자는 병원에서 위 내시경 도중 종양이 발견되었습니다. 이에 큰 병원을 방문하라고 하여 대학병원 방문 후 위의 종양을 제거하는 수술을 받았으며, 떼어낸 종양에 대하여 조직검사를 시행 후 위와 같이 판독되었습니다.

 

조직검사결과의 내용을 보면 Gastrointestinal stromal tumor로서 intermediate risk라고 기재되어 있습니다. 니는 기스트이며 중간 등급임을 표시하는 것이며, 종양의 크기는 4.3 x 3.0 cm으로 적은 크기는 아닙니다. 

 

위장관기질종양은 이러한 조직검사결과상 종양의 크기 및 분열수에 따라 낮은 등급, 중간 등급, 높은 등급 등으로 구분될 수 있습니다. 

 

이러한 등급에 따라 의사는 진단서에 암인지, 경계성종양인지 본인의 견해에 따라 진단을 내리게 되는데, 위 환자의 경우에는 위와 같은 조직검사결과를 토대로 d37.1의 질병분류기호로 하는 진단서를 발행하였습니다.

 

d37.1은 경계성종양을 의미합니다. 이러한 질병기호가 부여된다면 약관에서 정하고 있는 암에 해당하지 않으므로 이때에는 일반암보험금을 받을 수 없고, 단지 유사암진단비만을 지급받을 수 있습니다. 

 

위장관기질종양으로 c16이라는 질병분류기호가 부여되면 일반암진단비를 받을 수 있는데, 의사마다 달리 질병기호를 부여하고 있어 보험회사와 분쟁이 발생하게 됩니다.

 

약관상 일반암진단비 지급사유

 

보험약관에서는 피보험자가 보험기간 중 악성신생물분류표에 해당하는 진단을 받았을 때 일반암보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다. c16은 악성신생물분류표에 해당하기 때문에 위장관기질종양의 조직검사결과라면 일반암보험금을 받을 수 있습니다.

 

하지만, d37은 악성신생물분류표에 포함되지 아니합니다. 경계성종양분류표에 포함됩니다. 경계성종양은 보험에서 유사암으로 분류되는데, 이러한 유사암으로 진단되었을 경우 보험회사는 일반암보험금에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급하게 됩니다. 

 

왜냐하면 약관 규정에 따라 피보험자가 진단받은 d37은 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문이고, 이에 보험회사는 약관 규정을 이유로 일반암보험금을 거절하게 되는 것입니다.

 

이런 경우 대부분의 피보험자들은 더이상 보험금 청구를 생각하지 않습니다. 왜냐하면 보험회사가 약관 규정을 근거로 주장하였고, 또한 본인을 치료한 의사 역시 경계성종양이라고 판단하였기 때문입니다. 

 

하지만, 위 사례의 피보험자는 혹시나 하는 마음에 부부손해사정사에게 문의를 했고, 충분히 일반암보험금을 받을 수 있다는 판단에 관련서류를 준비하여 보험회사에 제출하였습니다.

 

일반암보험금 지급됨

 

처음에 보험회사에 청구하니 보험회사는 진단서의 내용을 의사로부터 변경해오라는 답변이었습니다. 하지만 다들 아시다시피 한번 진단이 내려진 경우 의사가 그 진단을 번복해 준다는 것은 거의 불가능에 가깝습니다. 이를 알고 있는 보험회사는 진단서 내용만 바꿔오면 지급 검토해 줄 수 있다면서 피보험자에게 선심 쓰듯 얘기한 것입니다.

 

하지만, 위 사안의 경우 진단서 변경 없이 일반암보험금을 지급받을 수 있었습니다. 왜냐하면 약관에서는 암을 진단함에 있어서 조직검사결과를 기초로 하여야 한다는 내용이 규정되어 있기 때문입니다. 

 

대부분의 암 진단은 의사가 조직검사결과를 통해 진단을 내리게 되고, 보험약관에서도 이를 근거로 암을 진단함에 있어서 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 내려져야 한다고 규정하고 있습니다.

 

그런데 보험회사는 이와 같이 규정하고 있음에도 불구하고 본인들에게 불리한 내용이니까 이 내용은 쏙 빼고 진단서상 분류기호가 d37임을 이유로 일반암보험금을 거절한 것입니다. 

 

하지만, 피보험자가 진단받은 내용은 Gastrointestinal stromal tumor,  intermediate risk 라고 기재되어 있고 이는 진단서 기재내용 및 보험사의 주장과 달리 악성신생물 즉, 암으로 분류할 수 있다는 내용을 찾아 보험회사에 주장하였고, 결국 보험회사는 일반암보험금을 지급하였습니다.

 

이처럼 보험회사는 일반암보험금을 지급해야 할 근거가 있음에도 불구하고 선제적으로 지급하는 경우는 거의 없습니다. 관련 서류와 주장 내용을 잘 정리해서 보험회사에게 청구하여야만 보험금 지급이 될 수 있기 때문에 이 점 꼭 확인하시기 바랍니다. 

 

이상 위장관 기질종양진단에 대한 일반암보험금 지급과 관련하여 살펴봤고, 암 진단비와 관련한 내용은 부부손해사정사의 유튜브 채널 동영상에 다루었으니 방문하여 시청하시면 되고, 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다. 

 

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