진단서에 D12 대장의 양성신생물이라고 기재되어 보험금 거절 당했다면?

D12 진단비

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 병원에서 건강검진을 통해 대장 내시경을 하던 중 신생물이 확인되어 이를 제거 후 조직검사결과가 판독되었고, 이에 병원에서 대장의 양성신생물이라는 진단으로 D12의 질병분류기호가 부여된 경우 보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

우리가 암보험에 가입하는 경우 크게 보면 암보험금과 유사암보험금을 구분됩니다. 암보험금은 우리가 다들 알다시피 암으로 진단받았을 때 지급받을 수 있는데, 이는 다른 말로 악성종양, 악성신생물로 불립니다. 

암은 다른 부위로 침윤하고 또한, 전이되는 특징을 가지고 있으며 자라나는 속도가 빠릅니다.

 

유사암의 경우에는 제자리암, 경계성종양을 포함하고 있습니다. 다만, 양성신생물 즉, 양성종양의 경우에는 포함되지 않습니다. 따라서, 피보험자가 양성종양의 진단을 받았다면 보험회사로부터 진단비를 지급받지 못하게 되는데, 피보험자의 D12 진단은 양성신생물에 해당하여 원칙적으로 보험회사에게 어떠한 진단비도 지급받지 못합니다. 

 

진단서

 

피보험자의 진단서입니다. 주상병은 상세불명의 결장의 양성 신생물이라고 기재되어 있고, 이에 대한 질병분류호가 우측에 D12로 기재되어 있음을 알 수 있습니다.

 

그리고 이에 대하여 대장 용종절제술을 통해 용종 제거하였고, 조직검사결과 고도 선종(high grade adenoma)라고 기재되어 있습니다. 

 

결장은 대장에 포함되는 신체부위입니다. 따라서 피보험자는 대장에 양성신생물이라는 진단이고, D12라는 질병분류기호를 부여받은 피보험자는 저에게 암보험 상품에서 진단비를 받을 수 있는지 문의하였습니다. 

 

보통 암보험상품에서는 피보험자가 암으로 진단시 가입금액 전액을 지급하고, 유사암의 경우에는 가입금액의 10~20%를 지급하게 됩니다. 

 

그리고, 이러한 분류에 대하여 약관에서는 악성신생물(암), 제자리신생물, 경계성종양 분류표에 정하고 있는 질병분류기호에 포함되는 진단을 받아야 하는데, 피보험자가 진단받은 D12의 질병분류기호는 여기에 해당하지 않게 됩니다.

 

그래서 일반적으로 병원에서 위와 같은 진단서가 발행되었다면 보험회사에 유사암보험금 자체를 생각하지 않는 경우가 굉장히 많이 있습니다. 

 

유사암보험금은 조직검사결과를 기초로 해야 합니다.

 

 

하지만, 위와 같이 진단서에 D12라고 기재되어 있다고 하더라도 보험회사로부터 보험금 거절을 무조건 당하는 것은 아닙니다.

 

왜냐하면 보험금은 보험약관에서 유사암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사 또는 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

이에 다수의 법원 판결에서는 진단서상 진단 내용에도 불구하고 조직검사결과에 따라 유사암 혹은 암인지 여부를 판단하고 있습니다. 따라서, 진단서상 기재되어 있는 D12의 질병분류기호라고 하더라도 조직검사결과에 따라 보험금 청구를 할 수 있게 되는 것입니다. 다만 모든 D12의 경우 보험금 청구가 가능한 것이 아니라 해당 조직검사결과에 따라 달라지게 됩니다.

 

간혹 이처럼 조직검사결과가 보험사가 지급해야 할 상황임에도 불구하고 진단서 내용을 이유로 보험금 거절을 하는 경우가 많이 있고, 이때 보험사는 진단서 내용을 변경해 오면 지급하겠다고 하는 경우도 있습니다.

 

하지만, 대부분의 의사는 한번 진단을 내리면 이를 바꾸는 경우는 거의 없기 때문에 쉽지 않은데. 이 때에는 결국 소송을 통해 다퉈야 할 수밖에 없는 경우가 대부분입니다. 그러나 소송을 통해서 충분히 보험회사로부터 보험금 지급을 받을 수 있기 때문에 이 점 참고하시면 좋을 듯합니다.

 

이상 부부손해사정사와 D12 진단 시 보험회사가 보험금  거절을 하더라도 지급받을 수 있는 사례에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련된 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

 

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