난소암 보험금 D39로 진단되었어도 일반암보험금 지급받은 사실

난소 D39 진단비

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서 피보험자가 대학병원에서 종양이 발견되어 양측 난소를 모두 절제하는 수술을 받고 경계성종양에 해당하는 D39의 질병분류기호를 부여받았을 때 일반암보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

애초에 보험회사는 현장조사를 통해 진단서상 D39라고 기재되어 있음을 이유로 유사암진단비만을 지급하려고 하였으나 결국엔 일반암보험금 전액을 지급받은 사례입니다. 이와 같은 경우가 꽤 많이 존재하는데, 본인의 상황과 동일하거나 유사하다면 꼭 일반암보험금을 챙기시기 바라며, 만일 혼자서 힘들다면 전문가를 선임하여 진행하여 일반암보험금을 전액 지급받으시기 바랍니다.

 

난소라는 신체 부위는 2개가 있고, 여성생식기로서 출산을 위한 기관입니다. 이뿐만이 아니라 여성호르몬을 분비하는 곳이기도 합니다. 그래서 난소를 모두 절제하면 여성의 주요 기능을 제대로 하지 못하고, 또한 정신적인 부분에 타격을 입을 수도 있습니다.

 

그렇기 때문에 난소에 종양이 있다고 하더라도 위험한 상황은 아니면 함부로 절제를 하지 않고 또한 임신 계획이 있는 경우도 절제를 조심스럽게 접근할 수밖에 없습니다. 

 

진단서와 조직검사지

 

 

피보험자의 진단서와 조직검사결과지의 내용입니다. 피보험자는 병원에서 양측의 난소 및 난관을 절제하는 수술을 시행받았습니다. 그리고 떼어낸 조직에 대하여 조직검사를 받았습니다. 

 

진단서상 기재된 진단명을 보면 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물, 난소 난관의 비염증성 장애, 자궁경부의 폴립의 진단명이 기재되어 있습니다. 난소의 행동약식 불명 및 미상의 신생물은 난소의 경계성종양의 다른 표현으로서 이에 대한 질병분류기로는 D39.1입니다.

 

만일, 병원에서 피보험자의 난소 종양이 암(악성종양)으로 판단되었다면, D39의 질병분류기호가 아니라 C56의 질병분류기호가 부여되었을 것인데, 피보험자를 치료하였던 임상의사는 경계성종양으로 판단하여 D39의 질병분류기호를 부여한 것입니다.

 

그리고, 떼어낸 종양에 대하여 병리의사가 판독하였고, 판독결과 mucinous boderline tumor라고 되어 있습니다. 

 

이에 피보험자는 병원에서 의사가 D39라고 하기는 하였으나 혹시 몰라서 부부손해사정사에게 문의를 하였고, 관련 자료를 취합하여 보험회사에 일반암보험금을 청구하게 되었습니다. 

 

D39 진단에 관하여 일반암보험금 분쟁이 발생하는 이유

 

일단 기본적으로 환자를 치료하였던 의사는 피보험자의 조직검사결과의 내용에 관하여 경계성종양으로 판단하였습니다. 또한 보험금은 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 합니다.

 

약관에서는 피보험자가 보험기간 중 약관에서 정하고 있는 암으로 진단을 받았을 경우 일반암진단비를 지급하도록 규정하고 있습니다. 그리고, 약관에서 정하고 있는 암이란 악성신생물분류표에 해당하여야 합니다. 하지만, 피보험자의 D39라는 난소의 경계성종양은 악성신생물분류표에 해당하지 않습니다. 여기에 더하여 환자를 치료한 의사 역시 악성종양으로 판단한 것이 아닙니다.

 

일반암보험금은 가입금액 전액을 지급하는 상품입니다. 이에 반하여 유사암보험금은 일반암보험금에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급합니다. 다만, 일부 상품에서는 일반암과 동일하거나 거의 비슷한 금액을 지급하는 상품도 있습니다. 위 피보험자가 가입한 보험상품의 경우에는 일반암에 비하여 유사암진단비는 10%밖에 안되었습니다. 

 

유사암이라고 하는 것은 경계성종양, 제자리암, 갑상선암, 기타 피부암이 기본적으로 포함되어 있고, 이에 더하여 각 상품마다 조금씩 추가하고 있습니다.

 

그렇다면 보험회사는 피보험자의 질병분류기호가 D39이고 이는 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문에 당연히 유사암진단비만을 지급하고 싶어 할 것입니다. 위 사안에서도 마찬가지였습니다.

 

암보험금은 조직검사결과를 토대로 해야 합니다.

 

하지만 위 사안에서 피보험자는 보험회사에게 일반암진단비를 전액 지급받았습니다. 처음 보험회사는 진단서의 내용을 D39에서 C56으로 변경해오면 지급하겠다는 입장이었습니다. 그러나 의사가 이를 변경해 줄리는 만무했습니다. 

 

그렇게 약간의 교착상태에 빠지기는 하였으나 결국 보험금을 전액 지급받게 되었습니다. 왜냐하면 약관에서는 암의 진단확정에 있어서 병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 진단이 내려져야 한다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

앞서 환자를 치료한 의사는 D39라는 질병기호를 담은 진단서를 발행했습니다. 이러한 의사는 임상의사입니다. 임상의사는 쉽게 말해서 환자를 대면하고, 치료해주는 의사를 말합니다. 

 

병리의사의 경우에는 환자를 직접 대면하지 않습니다. 단지 환자의 조직에 대하여 검사를 한 후 판독하고 이에 대하여 조직검사결과지를 작성할 뿐입니다. 하지만 암보험금에 있어서 이러한 병리의사의 판독지가 굉장히 중요하게 됩니다. 

 

이를 근거로 보험회사에 병리의사가 내린 결과지의 내용이 암에 해당함을 이유로 비록 진단서상 D39가 기재되어 있다고 하더라도 일반암보험금을 지급해야 한다고 주장하여 결국 보험회사로부터 일반암진단비를 지급받을 수 있었습니다.

 

이상 부부손해사정사와 난소의 종양을 절제 후 D39라는 질병분류기호를 부여받았을 때 일반암보험금 지급에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이에 대하여 제 유튜브 채널에서 영상으로 올렸으니 방문하여 시청하시면 됩니다. 

 

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