보험 직업변경알릴의무위반했다고 후유장해보험금 거절하려고 하는데...

직업변경 알릴의무

 

안녕하세요. 부부손해사정사입니다. 이번시간에는 영업 사무직을 하던 피보험자가 회사에 출근하여 본인의 일을 하던 중 현장일을 하는 사람이 잠깐만 도와 달라고 하여 도와주던 중 철사가 눈에 튀어 시력이 저하되는 후유장해가 발생한 경우 보험금 분쟁에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

결론적으로는 청구된 금액을 전부 지급받기는 했는데 보험회사는 보험금 청구를 받자 현장조사를 한 후 추가 서류를 요청을 하였고, 이러한 서류들을 종합적으로 심사를 하여 최종적으로 지급하는데 수개월이 걸렸습니다.

 

첫 번째 이유는 피보험자의 시력장해가 외부 충격에 의하여 발생했는가인데, 이건 보험사가 좀 무리한 주장을 한 것입니다. 물론, 보험회사도 나중에는 이를 인정하였습니다. 왜냐하면 피보험자의 의무기록상 철사에 의하여 다쳤다는 것이 명확하고, 또한 피보험자가 다니는 회사에서 가입한 산재보험에서도 이로 인하여 시력상실로 보상금을 지급하였기 때문입니다. 

 

두 번째 이유는 피보험자의 직업에 관한 내용이었습니다. 이 부분 때문에 굉장히 오래 걸렸습니다. 보험에서는 가입 당시 피보험자가 종사하던 직업에 대하여 사실대로 알려야 하고, 또한 보험가입 후 직업이 변경되었다면 보험회사에 알려야 하는 의무가 있기 때문입니다.

 

직업변경통지의무? 

 

법에서는 보험가입 후 피보험자의 위험이 현저하게 변경 또는 증가된 사실이 있는 경우 보험회사에 알리도록 규정하고 있습니다. 

 

이에 보험약관에서는 위 내용을 근거로 피보험자의 직업 및 직무가 변경되거나 혹은 이륜자동차를 계속 사용하는 경우, 피보험자의 운전 목적 및 운전여부가 변경된 경우 보험회사에 알리도록 규정하고 있습니다.

 

만일, 이를 위반하면 보험회사는 보험계약을 해지할 수 있고, 알리지 아니한 사실과 보험금 지급사유와 관계가 있는 경우 보험금을 거절하거나 혹은 삭감할 수 있습니다. 

 

일단 직업이 변경된 경우 알리지 아니하였다면 보험금 거절은 아니라 삭감대상이 됩니다. 손해보험에서 직업급수는 1급~3급으로 구분하고 있습니다. 1급이 안전한 직업이고 3급이 위험한 직업인데, 각 등급에 따라 보허험회사는 보험료를 책정하게 됩니다. 직업변경위반을 하는 경우 이러한 각 직업 등급으로 책정된 보험료에 따른 비율대로 삭감하여 지급하게 되는 것입니다. 

 

위 사안의 경우 피보험자는 가입 당시 영업사무직으로 가입했습니다. 이후 피보험자는 계속적으로 그러한 일을 했습니다. 사고 당시에만 피보험자는 현장에서 잠깐 도와달라고 했는데 그러다가 사고가 발생한 것입니다.

 

이에 대하여 보험회사는 피보험자의 직무가 영업사무직이 아니라 현장관리자로 봐야 한다면서 1급이 아니라 2급에 따른 보험금을 지급하여야 한다고 주장했습니다. 이에 대한 근거는 피보험자가 근무하는 회사는 폐기물 업체로서 현장에서 주로 일을 하는 곳이기 때문에 피보험자가 현장관리자라고 하는 것입니다.

 

하지만, 실제 피보험자의 명함에 기재된 직무 및 하는 일은 현장과는 무관한 영업직이었습니다. 즉 현장관리를 하지 않는다는 것이고, 일회성으로 한번 도와주다 사고가 발생한 것입니다.

 

이처럼 1회성을 사고가 발생한 경우라면 보험회사는 직업변경통지의무위반을 주장하지 못합니다. 그런데 피보험자의 사고에 대하여 보험회사가 위와 같이 무리한 주장을 한 것입니다. 

 

 

피보험자가 발행받은 진단서의 내용입니다. 내용을 보면 좌안 각막 열상으로 질병기호가 s05.8로 기재되어 있습니다. 이와 같이 기재되었다면 이는 외상으로 인해 발생한 것입니다. 따라서 손해보험 상품의 상해후유장해보험금을 청구할 수 있는 요건이 됩니다.

 

보험회사와 후유장해 발생원인에 관하여 상해인지 질병인지에 대한 분쟁은 굉장히 많이 있습니다. 하지만 피보험자는 과거 눈과 관련하여 치료받은 사실이 없고, 또한 부상 당시 응급기록일지 및 수술받은 병원의 내용을 모두 볼 때 질병으로 볼 만한 근거는 전혀 없었습니다. 

 

그리고, 이러한 진단에 의하여 수차례 수술을 받았으나 피보험자의 좌측 눈의 시력은 0.02로서 회복가능성은 없다고 하였습니다.

 

피보험자의 위와 같은 시력은 약관에서는 35%의 장해지급률이 정해집니다. 이에 피보험자는 상해후유장해보험금의 가입금액 x 35%에 해당하는 보험금을 전액 지급받았습니다. 

 

이와 같이 직업변경알릴의무위반에 관하여 부부손해사정사와 살펴봤고, 관련하여 문의사항은 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 직업변경 알릴 의무위반에 관하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래의 유튜브 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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