보험 의료자문 동의서! 작성 안했으면 좋겠는데...

보험 의료자문

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서는 보험회사에 보험금을 청구한 이후 보험회사가 보험금을 곧바로 지급하지 아니하고 의료자문을 시행하는 것에 대한 동의하라는 요청하는 경우에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

의료자문이란 보험회사가 보험금 청구가 들어오면 의학적인 내용을 확인하여 보험금 지급 여부를 결정하기 위해서 의사에게 소견을 구하는 절차를 말합니다. 굉장히 합리적으로 보입니다.

 

그런데, 문제는 의료자문을 하는 의사가 누구인지 보험회사는 절대로 알려주지 않습니다. 그리고 비용은 보험회사가 부담하고, 하나의 보험회사가 1년에 시행하는 의료자문의 횟수는 최소 수백 건에서 수천 건 이상을 합니다.

 

그럼 의사 입장에서는 하나의 의료자문 시행시 몇십만 원을 받게 되는데, 한 달에 수십 건을 한다면 수백만 원의 이익을 챙길 수 있고, 또한 본인이 작성한 지 여부도 알려지지 않기 때문에 보험회사에 유리한 내용으로 의료자문이 작성될 가능성이 굉장히 농후하게 됩니다.

 

이러한 의료자문은 보험회사가 곧바로 보험금을 지급하는 경우에는 시행하지 않습니다. 대부분의 경우 현장조사를 실시하는 과정에서 의료자문을 시행하게 되고, 이러한 현장조사는 보험금이 크거나 혹은 보험회사가 정책적으로 보험금 거절을 하려는 보험금인 경우 실시하게 됩니다. 

 

또한, 그 외에도 보험회사가 현장조사를 할 필요성이 있다면 시행 후 의료자문에 대하여 피보험자에게 동의를 요청하게 됩니다. 

 

의료자문에 대한 동의 

 

의료자문은 피보험자의 의료정보를 보험회사가 타인에게 제공하여 그에 대한 소견을 구하는 절차입니다. 즉, 피보험자의 개인정보이기 때문에 보험회사는 함부로 다른 사람에게 줄 수 없습니다. 

 

그렇기 때문에 피보험자가 의료자문에 대한 동의를 해줘야만 보험회사는 의료자문을 시행할 수 있습니다. 의료자문이 공정하다면 당연히 의료자문을 동의해주는 것에 대하여 큰 이견은 없을 것입니다. 

 

하지만, 문제는 앞서 봤듯이 의료자문을 시행한 의사가 누구인지 보험회사는 알려주지 않고, 또한 비용도 보험회사가 내기 때문에 대략 보더라도 공정하다는 것에 의심을 품을 수밖에 없습니다. 이에 관련 기사에서도 의료자문이 굉장히 문제가 많다는 것을 실제 사례를 통해 확인할 수도 있습니다.

 

그런데, 보험회사는 의료자문을 공정하게 시행한다고 주장합니다. 그래서 의료자문에 대하여 동의를 하라고 합니다. 그럼 반대로 피보험자 측에서 의료자문을 공정하게 할테니 보험회사 너네가 동의하라고 할 수도 있고, 보험회사는 이에 대하여 동의를 해야 할 것으로 보입니다. 

 

하지만, 보험회사는 피보험자가 시행하는 의료자문에 대해서는 동의를 할 수 없다고 하고, 자기들이 시행한 의료자문에 대한 결과만을 보고 보험금 지급여부를 판단할 것이라고 합니다.

 

그리고 만일, 보험회사가 의료자문 상 보험금 거절로 나온다면 이를 근거로 보험금 지급을 할 수 없다고 합니다. 

 

보험의료자문을 거절하면?

 

사정이 이렇다면 보험소비자 입장에서는 의료자문에 대하여 동의하고 싶지 않을 것입니다. 왜냐하면 본인을 치료한 의사의 진단이 보험금 지급사유에 해당하는 진단이기 때문에 이를 근거로 보험금 청구를 했기 때문입니다.

 

그럼에도 불구하고 보험회사는 끝까지 의료자문 동의만을 요청합니다. 만일 이에 대하여 동의를 하지 않으면 동의할 때까지 보험금 지급을 보류할 수 밖에 없다고 합니다.

 

그럼 결론적으로 이러한 보험사의 주장을 어떻게 해야할까요? 솔직히 말하면 외통수입니다. 보험회사는 동의하지 않으면 끝까지 보험금 지급을 할 수 없다는 입장을 고수할 테니까요. 그럼 동의하면? 본인들이 의뢰하는 의사 혹은 의료자문컨설팅 업체에서 의료자문을 받아와서 보험금 거절이 될 가능성이 높습니다. 

 

이래나 저래나 보험금 받기가 어려워지는 것입니다. 그럼 이러한 보험회사를 감독하고 있는 금융감독원의 입장은? 의료자문을 하지 말라는 입장이 아닙니다. 그냔 너희들끼리 병원을 협의해서 동시감정을 받은 후 그 결과에 따르라는 답변을 하는 가능성이 굉장히 높습니다. 

 

감독기관인 금융감독원에서도 이러는데, 보험회사가 의료자문 동의를 요청하지 않을 이유는 없게 되는 것입니다. 그럼 동시감정이라는 것은 무엇일까요?

 

보험 동시감정

 

동시감정에 관하여 약관에서 규정하고 있습니다. 보험회사와 보험소비자간의 보험금 지급사유에 관하여 이견이 있는 경우 보험회사가 비용을 지불하면서 대학병원 의사를 서로 협의하여 지정 후 이에 대한  소견을 따를 수 있다고 합니다.

 

굉장히 합리적으로 보입니다. 하지만, 이 역시 큰 맹점이 있습니다. 일단 동시감정을 시행하려는 의사 자체가 별로 없습니다. 왜냐하면 분쟁에 휘말리는 것이 싫기 때문입니다. 또한, 대학병원 의사는 이러한 동시감정을 하는 것보다 환자를 치료하면서 발생하는 치료비가 훨씬 크기 때문에 굳이 동시감정을 할 이유가 없습니다.

 

그래서 소비자가 동시감정을 하는 의사 자체를 찾기가 힘듭니다. 그럼 보험회사는 본인들이 동시감정 할 의사를 찾겠다고 합니다. 이 경우 보험회사에게 의료자문을 시행하는 의사일 가능성이 존재하게 되어, 해당 의사 역시 결국 보험회사에 유리하게 작성해 줄 가능성이 존재합니다.

 

왜냐하면 동시감정에서 보험회사에게 불리하게 작성한다면 해당 보험회사가 그 의사에게 앞으로 더 이상 의료자문을 맡기지 않을 가능성이 있기 때문입니다. 

 

이상 부부손해사정사와 의료자문에 관하여 살펴봤고, 이와 관련하여 유투브 제 채널에서 다루었으니 방문하여 시청하시면 되고, 문의 사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

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