내시경 후 D12 진단받았을 때 진단비 청구는?

D12 진단보험금

 

 

부부손해사정사입니다.  이번시간에는 건강검진 중 대장 내시경을 통해 용종을 제거한 후 이에 대한 조직검사결과에 따라 진단서상 대장의 양성신생물이라는 진단으로 D12의 질병분류기호가 부여된 경우 진단비 청구에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

위와 같은 진단비라면 보험증권에서 암과 관련한 진단비가 가입되어 있는지 여부를 살펴봐야 합니다. 암진단비 혹은 유사암 진단비 등입니다. 

 

보통 암진단비는 보험가입금액 전액을 지급하게 되는데, 유사암 진단비는 암진단비의 10~20%만을 지급하게 됩니다. 유사암진단비는 큰 금액은 아닙니다. 하지만 요새 판매하는 일부 보험상품에서는 유사암진단비도 일반적인 암진단비와 비슷할 정도의 진단비를 지급하는 상품도 있습니다. 

 

 

조직검사결과지 진단서

 

피보험자의 조직검사결과지의 내용 및 진단서 내용입니다. 죄다 영어로 기재되어 있는 것이 조직검사결과지입니다.

 

대부분의 큰 질병을 진단하기 위해서는 의사가 단지 문진만 하는 것이 아니라 어떠한 의료장비를 통해 검사 후 진단을 내리게 됩니다. 암진단 역시 마찬가지로 대부분의 경우 조직검사결과를 기초로 내리게 되고, 간혹 조직검사를 하지 않고 진단을 내리는 경우도 있습니다. 

 

이러한 조직검사결과는 병리의사가 진단을 내리게 되는데, 병리의사는 우리가 실제 진료를 보면서 얼굴을 보지 않는 의사입니다. 

 

그리고 우측의 경우 진단서의 내용인데, 대장의 양성신생물이라는 진단명으로 질병분류기호가 D12라고 기재되어 있습니다.

 

양성신생물은 큰 걱정을 안해도 되는 질병입니다. 이는 일반적인 암과 달리 새롭게 생겨난 신생물이 주위조직으로 침윤되지 않기 때문입니다. 

 

그래서 보험에서도 이와 같은 양성신생물 진단 시에는 어떠한 진단비도 지급되지 않습니다. 이에 피보험자는 보험회사에 위와 같은 진단명 및 조직검사결과를 기초로 보험회사에 보험금을 청구하였습니다. 양성신생물 및 악성신생물, 제자리신생물의 의미를 정확히 몰랐기 때문입니다. 

 

이러한 진단비 청구에 대하여 보험회사는 현장조사를 실시하여 피보험자의 조직검사결과 및 진단서 내용뿐만 아니라 관련 의무기록을 추가적으로 확보하였고, 처음에는 진단서상 D12라고 기재되어 있기 때문에 어떠한 진단비도 지급될 수 없다는 입장이었습니다. 

 

유사암 진단비의 약관내용

 

보험금은 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 청구해서 받을 수 있습니다. 유사암진단비에 대한 약관 내용은 피보험자가 보험기간 중 기타 피부암, 제자리암, 갑상선암, 경계성종양으로 진단받았을 때입니다.

 

그리고 피보험자의 질병분류기호가 위에서 나열한 진단을 약관에서 분류하고 있는 분류표에 해당하여야만 합니다. 

 

대장의 경우에는 직장과 결장을 포함하고 있는데, 피보험자는 결장 및 직장에서 용종을 제거하였습니다. 그리고 이에 대한 조직검사결과를 기초로 피보험자를 치료한 의사는 D12의 질병분류기호로 하여 대장의 양성신생물로 진단서를 발행하였습니다.

 

하지만, D12의 질병분류기호는 약관에서 정하고 있는 진단비의 지급사유인 분류표 어디에도 해당하지 않게 됩니다. 

 

D12 진단 받으면 무조건 진단비 청구가 안되나?

 

이에 보험회사는 위와 같이 약관에서 규정하고 있음을 이유로 피보험자의 진단비 청구에 대하여 거절하였던 것입니다. 

 

하지만 보험약관에서는 유사암을 진단함에 있어서 조직검사결과를 기초로 하여 판단한다고 규정하고 있습니다. 이 말은 결국 조직검사결과지가 암을 진단함에 있어 굉장히 중요하다는 것을 의미합니다. 오히려 진단서의 내용보다 더 중요하다는 것입니다. 

 

그런데 보험회사는 이러한 약관내용은 쏙 빼놓은 채 본인들에게 유리한 내용만을 근거로 주장하면서 진단비를 거절하려고 한 것입니다. 뭐 당연히 일반인들은 의사가 양성신생물이라고 하였고, 보험회사 역시 마찬가지로 주장하기 때문에 여기서 포기하는 경우가 많이 있습니다. 

 

하지만, 분명하게도 피보험자의 조직검사결과는 유사암진단비를 지급받을 수 있는 제자리암으로 판독되었습니다. 이를 저희가 보험회사에 주장하였고, 보험회사는 어쩔 수 없이 보험금을 지급하게 되었습니다. 

 

즉, 진단서상 D12라고 기재되어 있는 경우 이러한 질병기호가 약관에서 정하고 있는 분류표에 해당하지 않더라도 조직검사결과가 제자리암에 해당함을 이유로 유사암진단비를 지급받은 것입니다. 

 

이러한 경우는 굉장히 많이 있습니다. 하지만, 일반인들은 잘 모르기 때문에 진단비를 거절당하고 있습니다. 그러나 분명하게도 조직검사결과를 기초로 진단비를 청구할 수 있으므로 꼭 확인하시기 바랍니다. 

 

이상 부부손해사정사와 대장내시경 중 발생한 용종에 대한 진단비 청구에 대하여 살펴봤고, 이와 관련하여 아래 제 채널에서도 다루고 있으니 방문하여 시청하셔도 됩니다. 

 

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