보험회사가 고지의무위반했다고 사망보험금 거절한 경우 전액 지급받은 사례

고지의무 위반

 

부부손해사정사입니다. 이번 시간에는 피보험자가 암으로 진단받은 후 사망하여 보험회사에 사망보험금을 청구하였으나 보험회사는 고지의무위반을 이유로 보험금 거절 주장에 대하여 전액 보험금 지급을 받은 사안을 살펴보도록 하겠습니다. 

 

A 씨는 갑 보험회사에 가입되어 있었습니다. 그런데 갑 보험회사에서 어느 날 전화 와서 새롭게 좋은 상품이 출시되었으니 가입하라는 안내를 받고, 기존에 가입했던 보험을 해지하고 새로운 보험을 가입하게 되었습니다. 결론적으로 보면 A 씨가 기존 보험을 유지했다면 고지의무위반 문제도 없었을뿐더러, 또한 더 많은 보험금을 받을 수도 있었던 상황이기도 했습니다.

 

아무튼 A씨는 새로운 보험에 가입을 하게 되었는데, 새로운 보험계약 체결 전 허리에 X-RAY를 찍고, 병원에서 지방종 의증이라는 진단을 받았습니다. 이후 별다른 치료를 하지 아니하였는데, A 씨는 이러한 사실을 보험회사에 알리지 않고 가입하게 되었습니다.

 

지방종은 피부 아래 조직에서 많이 발생하는 양성종양인데, 양성종양은 성장이 굉장히 느리고 주위 조직으로 전이 및 침윤되지 않기 때문에 크게 위험한 것은 아닙니다.

 

그리고 A씨는 보험에 가입 후 지방종 발생부위와 동일하게 허리에 악성흑색종이라는 암 진단을 받은 후 치료를 받았으나 결국 사망하게 되었고, 이에 보험회사에 사망보험금을 청구하였으나 보험회사는 고지의무위반을 이유로 보험금 거절을 하였습니다. 

 

고지의무라는 것은 무엇인가?

 

모든 보험상품을 가입할 때는 보험계약자 및 피보험자에게 고지의무라는 것이 발생합니다. 어떻게 보면 보험소비자에게 불리한 것이라고 할 수 있으나, 전체적인 보험이라는 제도를 봤을 때는 꼭 필요한 의무이기도 합니다.

 

하지만, 고지의무를 각종 사유로 인해서 이행하지 아니하였거나 혹은 고지할 대상이 아님에도 불구하고 보험회사가 고지의무위반을 이유로 보험금 거절하면서 분쟁이 굉장히 많이 있습니다. 

 

고지의무란 보험계약 체결 당시에 보험계약자 및 피보험자는 피보험자의 과거 치료이력 및 직업 등에 대하여 보험회사에 사실대로 알려야 합니다. 그렇다면 30년 전의 치료사실도 알려야 하나?라는 생각이 들 수 있는데, 그건 아닙니다.

 

단지 보험회사가 청약서로 질문한 사항에 대하여만 사실대로 알리면 됩니다. 이게 원칙입니다. 따라서, 청약서상 질문사항에 대하여 사실대로 알리지 않으면 고지의무위반이 됩니다. 

 

위 사례의 경우 A씨는 보험가입 하기 약 2개월 전에 지방종 의증이라는 진단을 받았고, 보험회사는 이를 이유로 고지의무위반에 해당하니 보험금을 거절하겠다고 한 것입니다. 

 

고지의무위반의 효과

 

보험회사는 고지의무위반이 확인되면 보험계약을 해지할 수 있습니다. 해지가 되면 기존에 납입했던 보험료를 돌려받지 못하고 해지 시점부터 해당 보험계약의 효력은 사라지게 됩니다.

 

또한, 보험에 가입하는 목적인 보험금까지 거절할 수 있습니다. 하지만, 보험회사가 고지의무위반으로 보험금거절을 하려면 알리지 아니한 사실과 보험금 지급사유와 관계가 있을 경우에만 가능합니다. 

 

이에 보험회사는 피보험자가 가입 2개월 전 진단받은 지방종 의증과 악성흑색종으로 인한 사망에 관한 사망보험금 지급사유는 관계가 있기 때문에 보험금을 거절한 것입니다.

 

보험에 대하여 잘 모르는 사람이라면 이러한 보험회사의 주장이 맞아 보입니다. 왜냐하면 보험회사는 가입 2개월 전 치료받은 사실은 본인들이 보험계약을 인수할 때 보험료 조정 및 인수거절을 할 수 있는 중요한 사항이므로 고지의무위반의 효과를 주장할 수 있다고 한 것이며, 이와 관련하여 대법원 판결에서도 이와 같이 판단하고 있다고 하여 공문을 보냈기 때문입니다. 

 

이에 피보험자의 유가족은 부부손해사정사에게 고지의무위반으로 인한 사망보험금 거절이 맞는지에 대하여 문의를 하였고, 결론적으로는 보험회사에 사망보험금 전액을 지급받았습니다. 

 

고지의무위반이 아니다. 

 

 

왜 보험금을 전액 받았을까요? 앞서 살펴본 내용에 정답이 있습니다. 일단 청약서상 질문 사항에 대하여 사실대로 알려야 합니다. 그런데 해당 보험의 청약서에는 최근 3개월 이내에 의사로부터 질병 의심 증상을 진단받고 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 질문하고 있습니다.

 

위 사안의 경우 최근 2개월 이내에 지방종 의심증상을 진단받았습니다. 근데 이 경우를 알려야 하는 것이 아니라 진단서 및 소견서를 발급받은 경우 알려야 하는데, 피보험자는 이러한 서류를 발급받지 아니하였기 때문에 보험회사에 알릴 필요조차 없게 됩니다. 

 

즉, 보험회사는 고지의무위반에 해당한다는 주장 자체를 할 수 없는 상황입니다. 만일, 이 부분이 보험회사 주장이 맞다고 하더라도 보험회사는 보험금을 지급해야 합니다.

 

왜냐하면 알리지 않은 사실인 지방종 의심 증상과 보험금 지급사유인 악성흑색종으로 인한 사망과 관계가 있어야 하는데, 피보험자를 치료하였던 의사 2명 모두 관계가 없다는 소견을 밝혔기 때문입니다. 

 

따라서, 위 2가지 이유로 보험회사는 고지의무위반에 따른 사망보험금 거절을 주장할 수 없음에도 불구하고 처음에는 보험금 거절하였으나 위 내용을 저희가 주장하여 결국 사망보험금 전액을 지급받게 되었습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 보험고지의무위반에 관하여 살펴봤고, 이러한 고지의무와 관련하여 유투브 제 채널에서 자세히 다루었으니 방문하여 시청하시면 되며, 문의사항이 있으면 아래오 문의하시면 됩니다.

 

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