보험금 청구시 현장심사는 왜 하고 주의점은 무엇일까요?

보험금 현장심사

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서는 보험회사가 보험금 청구를 받으면 현장심사를 시행하는 경우 및 주의점에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

상당수의 경우 보험회사는 보험금 청구를 받으면 3 영업일 이내에 지급하게 됩니다. 하지만, 현장심사를 하는 경우가 간혹 있는데요. 이때에는 보험회사가 보험금 지급에 있어 무언가를 더 확인하려고 하는 것입니다. 즉, 현장심사를 한다는 것은 보험금 받기가 까다로워진다고 생각하셔야 합니다.

 

이처럼 보험금 현장심사는 보험소비자 입장에서 좋을게 없습니다. 하지만 보험제도의 특성상 적은 보험료를 내고 많은 보험금을 받으려는 시도가 존재할 수밖에 없기 때문에 보험회사는 현장심사를 할 수 있고, 이에 대하여 보험소비자는 협조를 해야 할 의무가 있습니다. 

 

또한, 약관에서도 보험금 지급사유에 대하여 조사 또는 확인하기 위하여 현장조사를 실시할 수 있다고도 규정하고 있습니다. 만일, 이러한 현장조사 과정을 한다면 보험금은 지연되는 것은 분명한데, 이러한 경우 보험회사는 이자를 지급하도록 규정하고 있습니다.

 

보험금 현장심사는 왜 하고 어떠한 내용을 조사를 할까요?

 

보험회사는 현장조사를 보험금 지급의 적정성을 확인하기 위하여 하는 것인데 결국 이는 보험금 청구에 대하여 의문을 가지기 때문이라고 봐야 합니다. 

 

그래서 보험회사는 해당 보험금 청구가 약관 및 법에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하는지 여부 및 면책사유에 해당하는지 여부를 확인하려고 하는 것입니다. 

 

하지만, 보험회사가 현장심사를 한다는 것은 결국 비용이 발생하게 됩니다. 따라서, 해당 비용을 지출하면서까지 현장심사를 할 이유가 있어야만 시행하는 것입니다. 

 

첫째로 보험회사는 보험금의 액수가 큰 경우 현장심사를 할 가능성이 높습니다. 둘 째로 보험에 가입한 지 얼마 되지 아니한 경우도 가능성이 높습니다. 왜냐하면 가입 후 얼마 지나지 아니한 채 보험금 청구가 들어온다면 고지의무위반을 확인하는 경우 보험계약을 해지할 수 있고, 또한 보험금 거절도 할 수 있기 때문입니다. 즉, 가입한 지 얼마 되지 않고 보험금의 액수가 크다면 대부분 현장심사를 하게 됩니다.

 

이뿐만 아니라, 해당 진단비 청구에 대하여 보험회사가 봤을 때 주치의 진단이 적절하지 않거나 혹은 의심이 되는 경우 현장조사를 실시하고, 실비보험의 백내장, 하지정맥류, 줄기세포 치료, 하이푸 시술 등의 경우 역시 현장조사를 실시하게 됩니다. 또한, 보험금 청구가 사기성이 의심되는 경우 역시 현장조사를 실시합니다.그리고, 대부분의 후유장해보험금 청구 시에도 현장심사를 하게 됩니다. 

 

위에서 나열한 내용은 대표적으로 보험회사가 현장심사를 하는 경우이고, 이외에도 보험회사가 현장심사의 필요성이 있다면 하게 됩니다. 

 

그렇다면 보험회사는 현장조사시 무엇을 확인할까요? 일단 보험금 청구와 관련한 의무기록 등을 확인하게 되고, 또한, 관공서 기록 등도 확인하게 됩니다. 하지만, 보험회사 입장에서는 본인들의 기록이 아니라 피보험자의 기록을 확인하는 것이므로, 피보험자의 허락이 없다면 이러한 서류를 발급받을 수 없습니다.

 

그래서 보험회사는 현장조사시 피보험자에게 위와 같은 서류를 발급받는 것에 대하여 위임장 및 동의서에 피보험자 자필서명을 요청하게 됩니다. 

 

그렇다면 이러한 현장심사에 대하여 보험소비자는 거부할 수 있을까요? 정답은 안된다!!!!라고 보셔야 합니다. 왜냐하면 보험회사는 보험금 청구에 대하여 현장조사를 할 수 있는 권리가 있고, 보험소비자는 이에 대하여 협조를 해줘야 할 의무가 있기 때문입니다.

 

만일 이를 거부한다면 보험회사는 현장조사를 협조하기 전까지 보험금 지급을 보류하게 됩니다. 즉, 보험금 지급을 하지 않게 되는 것입니다. 

 

보험금 현장심사시 주의점은?

 

원칙적으로 보험회사가 현장심사 시 요청하는 서류 등에 대하여 보험소비자는 협조를 해줘야 합니다. 하지만 보험회사가 무리하게 요청하는 경우도 있는데, 이 부분에 대하여 이견이 좀 있습니다.

 

대표적으로 의료자문 동의서입니다. 이는 보험금 청구에 대하여 보험회사가 본인들과 연계된 의사에게 의학적 기록을 재차 확인하는 과정입니다. 이는 결국 피보험자를 치료하였던 의사의 의견을 믿지 못한다는 것입니다. 또한, 이러한 의료자문은 누가 했는지 보험소비자에게 알려주지 않으며, 비용은 보험회사가 부담하게 됩니다. 

 

즉, 의료자문의 경우 현실적으로 신빙성이 크게 떨어지는 것입니다. 그렇기 때문에 할수만 있다면 이러한 의료자문에 동의하지 않는 것이 좋으나 보험회사가 끝까지 의료자문에 동의를 요청한다면 현실적으로는 의료자문에 동의하거나 혹은 이를 거부하고 소송을 통해 다퉈야 할 것입니다.

 

또한, 보험회사가 보험금 현장심사 후 최종적으로 보험금을 지급하면 다행이지만 거절하거나 혹은 일부만 지급하겠다는 경우도 많이 있습니다. 이 과정에서 보험회사는 보험소비자에게 더 이상 해당 보험금에 대하여 이의를 제기하지 않겠다는 내용이 담긴 확인서 혹은 합의서에 자필서명을 요청하는 경우가 있습니다.

 

이 경우 더이상 보험회사와 다툴 생각이 없다면 해당 서류를 작성해 주더라도 무방하나, 만일 소송 등으로 다툴 생각이 있다면 절대적으로 이와 관련한 서류는 작성하지 마시기 바랍니다. 

 

이상 부부손해사정사와 보험금 현장심사에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이에 대하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래의 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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