방출성골절이 허리에 발생하면 후유장해보험금 청구는?

방출성골절 후유장해

 

부부손해사정사입니다. 허리에 발생하는 방출성골절에 관하여 후유장해보험금 청구를 살펴보도록 하겠습니다. 

 

방출성골절은 허리의 수직 충격이 가해져서 발생하게 됩니다. 이는 허리뼈가 뭉그러지는 압박골절과 유사한 개념이기는 하비만 이는 신경손상이 동반될 수 있기 때문에 수술 치료가 필요한 경우가 굉장히 많고 보다 위중한 진단이라고 봐야 합니다. 

 

피보험자는 사우나를 방문하여 거기에 있는 찜질방을 이용하였습니다. 하지만, 이용 후 밖으로 나오는 과정에서 미끄러졌고 허리에 심한 통증을 호소하게 되어 병원을 방문하였고, 병원에서는 검사결과 X-RAY 촬영을 통해  허리 4번에 방출성 골절이 발생하여 진단이 내려지게 되었습니다. 

 

다행히도 피보험자는 수술을 하지는 않았고, 보존적 치료를 받았으나, 결국에는 허리의 압박률이 32%발생하여 후유장해진단서를 발급받았습니다.

 

후유장해보험금 무엇이 청구될까?

 

 

피보험자는 넘어졌습니다. 그리고 본인의 의도하에 넘어진 것이 아닙니다. 따라서 이는 외부적인 원인에 의하여 발생하였다고 할 수 있으므로, 상해 및 재해후유장해보험금의 청구 대상이 됩니다.

 

상당수의 이와 같은 후유장해보험금 청구시 보험회사와 후유장해 발생 원인에 관한 분쟁이 많이 발생합니다. 왜냐하면 상해나 재해후유장해보험금의 경우에는 보험료 대비 보험금이 높기 때문입니다. 

 

그러나 위 사안의 경우에는 후유장해의 원인에 관하여 분쟁 자체가 발생하지 않습니다. 왜냐하면 방출성골절은 신체 외부적인 원인에 의하여 발생할 뿐 내부적인 원인에 의하여 발생하는 것이 아님이 명확하기 때문입니다.

 

다들 아시겠지만 골절이라는 것은 어딘가에 충격으로 인해 발생하는 것이지 충격 없이 발생할 일은 없기 때문입니다. 그래서 상해 및 재해의 요건인 우연하고 외래적인 요건을 모두 충족하였기 때문에 이에 대한 분쟁은 없습니다.

 

물론 피보험자가 일부러 넘어지면서 다쳤다면 우연성이 충족되지 아니하나, 이를 입증할 수 있는 자료는 그 어디에도 없었습니다. 

 

 

보험약관에서 정하고 있는 척추의 장해지급률입니다. 이 부분이 굉장히 중요합니다. 왜냐하면 후유장해보험금은 장해보험금의 가입금액을 확인 후 거기에 장해지급률을 곱하여 지급되기 때문입니다.

 

따라서, 본인이 상태가 약관상 장해지급률이 몇%에 해당하는지 여부를 확인해야 합니다. 일단 척추의 경우 현재 판매되는 보험상품에서 경추, 흉추, 요추(허리뼈) 전체를 의미하고 천추 중 1번까지만 인정하고 있습니다. 

 

피보험자는 허리뼈 4번의 골절이 발생했기 때문에 척추의 후유장해를 평가하여야 합니다. 그리고 피보험자는 허리뼈가 기형적으로 남아있던 상태였습니다. 따라서 척추의 기형을 남긴 때에 해당하는 장해지급률을 구할 수 있는데, 피보험자의 압박률에 따라 15%의 후유장해지급률이 됩니다.

 

과거에는 압박률은 후유장해평가대상에 되지 아니하였으나 2018년 이후 판매된 보험상품에서 압박률을 근거로 후유장해보험금을 청구할 수 있는 기준이 마련되었습니다.

 

이렇게 되면 보험회사는 가입금액 X 15%의 장해지급률에 따른 보험금을 지급하게 됩니다. 

 

후유장해보험금 청구시 감액 여부 봐야 함

 

하지만, 후유장해보험금을 청구하려면 위와 같은 부분만 확인되는 것이 아닙니다. 보험약관에서는 다양하게 감액규정이 존재합니다.

 

1차적으로 해당 장해가 영구적으로 잔존하는지 여부입니다. 그런데 피보험자는 일단 방출성 골절 후 뼈에 기형이 발생하였습니다. 우리의 뼈는 성인이 되면 더 이상 자라지 않습니다. 즉 변형이 발생한 뼈가 새롭게 자라나지 않는다는 것을 의미하기 때문에 결국 영구장해에 대한 분쟁은 없습니다. 

 

하지만, 다른 신체부위의 경우 한시장해에 해당하게 된다면, 보험회사는 아예 보험금을 거절하거나 혹은 장해지급률의 20%만을 지급하도록 약관에서 규정하고 있기 때문에 이에 대한 분쟁이 굉장히 발생합니다.

 

또한,  척추의 경우에는 질병이 존재하는 경우 외상으로 인해 후유장해가 발생한다고 하였을 때 해당 질병의 기여도만큼 공제하고 지급하는 기왕증 감액 규정이 존재합니다. 

 

방출성 골절의 기여도에 관하여 분쟁이 발생하는 것은 피보험자가 이미 갖고 있던 골다공증과 관련한 부분입니다. 정상인이라면 골밀도가 높아서 작은 충격에 의하여 골절이 발생하지 아니하였을 텐데, 골다공증이 존재하는 자라면 조금의 충격으로도 골절이 발생할 수 있는데. 이때 골다공증이 골절에 기여한 만큼을 빼고 지급하게 됩니다.

 

이러한 부분에 관하여 보험회사와 많은 분쟁이 있습니다. 하지만, 피보험자의 골밀도 검사결과 정상인의 범위에 있었기 때문에 보험회사는 기왕증 감액을 주장하고 싶어도 할 수 없는 상태였습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 방출성 골절에 따른 후유장해보험금 청구에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 되고, 후유장해진단서와 관련된 분쟁사항에 대하여 부부손해사정사의 유튜브 채널을 통해 확인할 수 있으니 아래 링크를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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https://www.youtube.com/watch?v=AEmQQesORZg