심근경색증 보험금 청구시 확인하고 넘어가야 할 사항.

급성 심근경색

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 급성심근경색증 보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 이러한 급성심근경색증은 다들 들어보셨을 겁니다. 이는 심장에 3개가 있는 관상동맥이 막히면서 심장근육에 괴사가 발생하는 것을 말하며, 굉장히 위험한 질병입니다. 

 

빨리 발견하면 회복될 수 있으나 조금만 늦다면 병원에 가기도 전에 사망하는 경우도 부지기수입니다. 그런데 이 때문에 보험회사와 굉장히 많은 분쟁이 발생하게 됩니다. 

 

또한, 급사의 경우에는 크게 봤을 때 심장질환과 뇌질환을 우선적으로 사인으로 고려할 수 있습니다. 이에 사망진단서상 심장질환이라고 기재되어 있다면 피보험자의 유가족은 심근경색증 진단비 청구를  생각하게 됩니다. 

 

사망진단서

 

피보험자의 사망진단서 내용입니다. 내용을 보면 사망진단서에 심근경색이 기재되어 있고 또한 사망의 종류는 병사로 기재되어 있는 것을 알 수 있습니다. 

 

피보험자는 갑자기 가슴이 답답한 증상으로 지인에게 얘기를 하였고, 해당 지인과 급하게 병원 응급실에 방문하였습니다. 그런데 응급실에서 얼마 지나지 아니하여 결국 사망하게 되었습니다. 응급실 방문 당시 피보험자는 정신을 차리지 못한 상태였습니다.

 

피보험자는 급성심근경색증 진단 시 보험금을 사실혼 배우자가 받을 수 있도록 가입하였습니다. 어떤 경우인지는 모르겠으나 사실혼 배우자인 보험금 수익자는 사망진단서를 발급받아 놨고, 이러한 사망진단서를 첨부하여 보험회사에 심근경색증 보험금을 청구하였습니다. 

 

하지만, 보험회사는 보험금 청구에 관하여 보험금을 지급하지 아니하였습니다. 이에 대하여 보험회사는 급성심근경색증 진단이 기재된 사망진단서만으로는 심근경색증을 확인할 수 없다는 주장이었고, 이와 관련하여 검사결과지도 제출하도록 하였습니다.

 

그런데 보험금 수익자인 사실혼 배우자는 피보험자와 가족관계가 아니기 때문에 병원에서 검사기록을 발급해주지 않아 고착 상태에 빠지게 되었습니다.

 

약관에서 정하고 있는 심근경색 진단 

 

얼핏보면 보험회사의 위와 같은 주장은 무리한 주장이라고 볼 수도 있으나 잘못된 주장이 아닙니다. 왜냐하면 보험금은 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 하기 때문인데, 약관에서는 급성심근경색증과 관련하여 질병분류기호 I21 ~ I23으로 부여되어야 한다고 규정하고 있는데, 이 부분은 크게 문제되지 아니하였습니다.

 

다만, 심근경색증 진단을 함에 있어서 의학적으로도 그냥 환자의 상태만을 보고 내리지 않습니다. 각종 검사결과 및 환자의 증상 등을 종합적으로 고려하여 진단을 내리게 되는데, 이에 보험약관에서는 급성심근경색증의 진단확정은 의사로부터 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영숭, 혈액중  심장효소검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있기 때문입니다. 

 

위와 같이 규정하고 있는 이유는 간단합니다. 일단 의학적으로 위와 같은 방법으로 진단을 내리기도 하기 때문입니다. 또한 아주 적는 가능성이기는 하지만, 실제 피보험자가 심근경색증 진단이 아님에도 불구하고 아무런 검사 없이 병원에서 심근경색증 진단을 내리는 경우 보험회사는 그 진단서의 내용만으로 보험금을 지급해야 한다는 결론에 이르기 때문에 이러한 부분을 방지하기 위함입니다. 

 

법원을 통해 검사결과 확보

 

아무튼 보험수익자인 사실혼 배우자는 검사결과를 발급받지 못하였기 때문에 보험회사가 보험금을 거절하자 보험회사를 상대로 소송을 제기하였습니다. 어쩔 수 없는 선택이었습니다.

 

왜냐하면 병원에서 가족관계가 아니면 검사결과를 발급해주지 않더라도, 법원을 통하면 검사결과를 확보할 수 있기 때문입니다. 그래서 검사결과를 확보하니 약관에서 정하고 있는 방법에 따라 검사를 시행하였고, 심근경색증을 시사하는 결과가 나왔음이 확인되었습니다. 

 

이 검사결과가 확보될 때까지 보험회사는 보험금 지급을 거부하였으나 결국 이러한 검사결과가 확보되었기 때문에 약관에서 정한 방법인 검사결과를 기초로 의사가 진단을 내렸음이 인정되어 결국 급성심근경잭증 보험금을 지급받을 수 있었습니다.

 

이뿐만 아니라 피보험자의 사망 당시 진단서를 발행하였던 의사가 관상동맥이 폐쇄되었다는 사실을 확인하였고, 각종 검사결과에도 심근경색증을 시사하는 결과였기 때문에 이와 같이 진단을 내렸다는 소견서도 발급받아서 보험회사에서는 빼도 박도 못하는 상황이었습니다. 

 

검사를 하지 못한 채 사망하였다면?

 

하지만, 심근경색증의 경우 병원에 도착하기 전에 사망하는 경우도 있고 혹은 병원에 도착하여 사망하였다고 하더라도 급박한 상황이므로, 각종 검사를 시행하지 못하는 경우도 있습니다. 

 

이때에는 원칙적으로 심근경색증 보험금을 청구할 수 없습니다. 다만, 약관에서는 피보험자가 사망함으로써 심근경색증 진단을 앞서 살펴본 검사 방법에 의하여 진단이 내려지지 아니한 경우 심근경색증을 진단받았을 만한 문서화된 기록 및 치료내용이 있다면 지급하겠다고 규정하고 있습니다.

 

그러나 이와 같은 경우에는 쉽사리 보험금 지급이 되지 않습니다. 우선적으로 사망진단서 혹은 시체검안서에 심근경색증이 언급되지 아니하였다면, 부검을 하지 않는 이상 포기해야 하는 것이 맞습니다. 

 

그러나, 심근경색증 진단이 사망진단서에 기재되어 있다면, 그 진단을 내리게 된 경위 등을 확인하여 보험회사에 청구해 볼 수 있습니다만 장담은 할 수 없습니다. 

 

아무튼 부부손해사정사와 급성심근경색증 진단비에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 되고, 제 유투브 채널에서 심근경색증 보험금과 관련한 내용을 다루었으니 아래 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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