암사망보험금에 관한 분쟁사항을 손해사정사와 살펴보시죠

암 사망보험금

 

부부손해사정사입니다. 암보험에 많이들 가입하시는데, 암보험은 기본적으로 암진단비와 유사암진단비를 가입하게 됩니다. 암진단비는 피보험자가 암으로 진단되었다는 그 자체로 지급되고, 유사암진단비는 약관에서 정하고 있는 유사암(갑상선암, 기타 피부암, 경계성종양, 제자리암)을 진단받았을 때 지급됩니다. 

 

여기에 더하여 본인의 희망 및 경제여건에 따라 암사망보험금을 특약으로 추가하여 가입하는 경우도 있습니다. 암사망보험금은 간단해보일 수 있습니다. 피보험자가 암으로 인해 사망하였다면 보험금 지급이 될 것이기 때문인데, 이에 대하여 생각보다 분쟁이 있기 때문에 살펴보도록 하겠습니다.

 

일단 암사망보험금은 우선적으로 피보험자가 암으로 진단을 받아야 합니다. 이러한 암은 약관에서 정하고 있는 방법에 따라 받아야 하는데  약관에서는 암의 진단을 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 내려져야 한다고 규정하고 있습니다. 

 

이러한 암의 진단 여부에 관하여 보험회사와 굉장히 많은 분쟁이 있습니다. 이는 직접 겪어보면 알 수 있는데, 손해사정사인 저도 이와 관련한 분쟁을 많이 겪어봤습니다. 

 

진단서와 조직검사결과의 내용이 다르다면 무조건 분쟁이 발생한다고 보셔야 합니다.

 

조직검사를 시행하지 아니하고 암으로 사망하였다면?

 

그리고 조직검사를 시행하지 못하는 경우도 있습니다. 이 경우에는 약관 규정에 따라 암의 진단확정이 이루어지지 아니하였기 때문에 보험회사는 1차적으로 약관에서 정한 방법에 의하여 암으로 진단되지 않았다고 할 것입니다.

 

그런데 모든 암은 100% 조직검사결과를 시행 후에 진단되는 것은 아닙니다. 일정 부위에서는 ct나 mri 결과 등으로 암으로 진단받고 항암치료 등을 하는 경우도 있습니다. 이와 같은 경우라면 분명히 암으로 치료를 받고 있음에도 불구하고 보험회사가 암이 아니라고 한다면 황당할 것입니다.

 

거기에 더해 조직검사를 시행하지 못할 정도로 암의 진행이 너무 빨라서 사망하였는데, 사망진단서상 암으로 기재되어 있다면? 

 

이런 경우를 심심치 않게 볼 수 있습니다. 이때에는 무조건 암진단비 및 암사망보험금을 청구하지 못하는 것은 아닙니다. 왜냐하면 약관에서는 조직검사를 시행하지 못한 경우에는 암으로 진단 또는 치료를 받았다는 내용을 확인할 수 있는 서류가 있다면 암으로 인정하겠다고 규정하고 있기 때문입니다.

 

하지만, 조직검사를 안했다면 보험회사와 분쟁은 필수적으로 발생하게 되고, 이러한 암의 진단이 이루어지지 아니하였음을 이유로 암사망보험금을 지급하지 못하겠다는 주장이 나오는 경우도 있습니다.

 

 

사망진단서에 암이 기재되어 있지 않다면 암사망보험금은? 

 

그런데 이런 경우도 굉장히 많이 있습니다. 피보험자는 분명히 병원에서 조직검사결과를 통해 암으로 진단받은 후 치료를 받았습니다. 그리고 이에 대한 보험금도 보험회사로부터 지급받았습니다.

 

1. 암으로 치료를 받다가 교통사고로 인해 사망하였다면? 

2. 암으로 치료 중 자택에서 사망한 채 발견되어 사체검안서에 원인미상으로 기재되어 있다면? 

3. 암으로 치료를 하다가 해당 암이 악화되어 사망하였는데 사망진단서에 사망원인이 암으로 기재되어 있지 않고 폐렴 등으로 기재되어 있다면?

 

앞서 언급했듯이 암사망보험금은 피보험자가 암으로 인해 사망하였을 경우 지급되는 것입니다. 그리고 암사망보험금을 지급받기 위해서는 보험금 청구권자가 피보험자의 사망이 암으로 인해 사망하였다는 사실을 입증해야 합니다. 

 

 

위 사례의 1번의 경우는 명확합니다.  절대적으로 암사망보험금을 받지 못합니다. 왜냐하면 사망의 원인이 암이 아니라 교통사고이기 때문입니다.

 

2번의 경우는 좀 애매합니다. 못 받을 가능성도 충분히 존재합니다. 왜냐하면 사망의 원인이 암이어야 하는데 의사도 알 수 없다고 하기 때문입니다. 이 경우는 사망 당시의 정황에 따라 암사망보험금의 지급 여부가 바뀌게 될 것입니다.

 

3번의 경우는 암사망보험금 받을 수 있는 가능성이 있습니다. 왜냐하면 의무기록 등을 봤을 때 피보험자의 암 상태가 점점 악화되고 있었을 것이고, 그로 인하여 병원에서 치료를 받던 중 사망하였을 가능성이 높기 때문입니다.

 

하지만, 보험회사는 암사망에 관하여 보험금 청구권자가 입증해야 하는데, 그러한 입증은 사망진단서로 기본적으로 해야 한다. 하지만 사망진단서에 암으로 기재되어 있지 않았기 때문에 보험금 지급을 할 수 없다고 하면서 분쟁이 발생하는 경우가 꽤 있습니다.

 

이때에는 피보험자의 건강기록을 확인하면서 보험회사와 주장하여야만 암사망보험금을 지급받을 수 있다고 생각하시면 될 거 같습니다. 다만, 보험회산느 쉽사리 보험금을 지급하지 아니하려고 할 것입니다.

 

이상 부부손해사정사와 암사망보험금 분쟁에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의 사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다. 또한 암진단과 관련하여 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래 영상을 눌러 방문하여 시청하시면 됩니다. 

 

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