자궁근종 치료사실 계약 전 알릴의무 위반 후 자궁암 진단이라면 보험금은?

보험 고지의무

 

부부손해사정사입니다. 보험계약을 체결할 때는 무조건적으로 보험회사에 알려야 하는 고지의무라는 것이 이 있습니다. 이는 다른 말로 계약 전 알릴 의무라고 도 합니다. 이와 같은 고지의무에 관하여 위반을 했는지에 대해 분쟁이 굉장히 많이 발생하고 있는데, 이에 대하여 실제 사례 내용에 비추어 살펴보도록 하겠습니다. 

 

조직검사결과지

 

피보험자는 암보에 가입되어 있었습니다. 그리고 가입 후 약 7개월이 지난 시점에 자궁암의 진단을 받았습니다. 그렇기 때문에 피보험자는 암보험의 암진단비를 지급받을 수 있는 상황이 되었습니다.

 

하지만, 피보험자는 보험가입 전 약 5개월 전에 자궁근종으로 수술한 이력이 있었습니다. 이 뿐만 아니라 과거 수년 동안 질염등으로 10회를 넘는 치료를 받았고, 그때마다 약물처방을 받았습니다. 

 

이러한 치료사실을 보험회사에 알리지 아니한채 보험계약을 체결한 것입니다. 이후 피보험자는 위와 같은 조직검사결과에 따라 자궁암을 수술하였고, 진단을 받게 되어 보험회사에 암진단비를 청구하였습니다. 

 

그러나 보험회사는 가입한 지 얼마되지 아니하였기 때문에 고지의무위반 사실이 존재하는지 여부를 확인하기 위하여 현장조사를 실시하였고, 가입 전 자궁근종 수술 및 질염 치료사실을 확인했던 것입니다.

 

보험고지의무란 무엇인가? 

 

보험에서는 알릴의무가 2가지가 있습니다. 하나는 보험계약 전 알릴의무는 고지의무와 나머지는 보험가입 후 알려야 하는 통지의무가 있습니다. 

 

이러한 알릴의무는 보험소비자에게 좋을 것은 없어 보입니다. 왜냐하면 알려야 하는 것도 귀찮을뿐더러 혹여 알린다면 불이익을 당할 수도 있기 때문입니다. 

 

그렇다면 당연히 이에 대한 불만이 소비자에게 생기는 것은 당연합니다. 그러나 이러한 알릴의무는 법에서 규정하고 있고, 또한 이를 바탕으로 보험약관에서도 규정하고 있습니다. 이처럼 법에서 규정하고 있는 이유는 정당한 이유가 있기 때문일 것입니다. 

 

보험이란 제도는 적은 보험료를 내고 미래에 발생할 수 있는 불확실한 사고를 금전적으로 보상받기 위하여 가입하고 그러한 사고가 발생한 경우 냈던 보험료 대비 많은 보험금을 받을 수 있습니다. 그렇기 때문에 항상 보험금을 부정하게 편취할 수 있는 가능성이 존재합니다.

 

또한, 보험회사가 보험금을 지급하는 돈은 결국 보험소비자로부터 받는 보험료를 모아서 하는 것입니다. 그렇다면 보험회사가 보험금을 많이 지급한다?라고 하면 당연히 일반 소비자에게 받는 보험료를 높게 받아야 하므로, 굳이 보험에 가입할 필요가 없게 됩니다.

 

왜냐? 본인들이 냈던 보험료로 본인들은 보험금을 받지도 않았는데 부정하게 편취하려는 사람에게 보험금이 지급되거나 혹은 원래 아픈사람들이 보험에 가입하여 그 사람들에게 많은 보험금을 지급하는 반면에 본인들은 보험금을 안 받았다면 당연히 보험료는 낭비라고 생각하게 되어 보험에 가입하지 않게 됨으로써 보험이라는 제도가 운영되기 어려워지게 되는 것입니다.

 

아무튼 알릴의무는 이러한 취지 때문에 규정하게 되는데, 계약 전 알릴의무는 앞서 보험계약 체결 당시 보험회사에 알려야 하는 의무라고 하였습니다. 

 

그럼 대체 보험회사에 무엇을 알려야 할까요? 법에서는 보험회사에게 중요한 사실을 알려야 한다고 규정하고 있습니다. 중요한 사실? 굉장히 추상적이지 않나요? 

 

그래서 보험약관에서는 보험회사가 청약서라는 양식으로 인해 질문하고 있는 사실에 대하여 사실대로 알리도록 규정하고 있습니다. 

 

하지만, 간혹 법원에서는 청약서상 질문하고 있지 아니한 치료 사실 등에 대하여 알리지 않은 경우에도 계약 전 알릴의무위반에 해당한다고도 판단하고 있습니다. 

 

계약 전 알릴의무 위반의 효과는?

 

그렇다면 계약 전 알릴 의무 위반을 하였을 경우 어떠한 불이익 있을까요? 일단 보험회사는 보험계약을 해지하라 수 있습니다. 해지라고 하는 것은 그 시점부터 보험계약의 효력이 사라지는 것을 의미합니다. 따라서 과거 냈던 보험료를 돌려받을 수 없습니다.

 

위 사안의 내용을 보면 보험회사는 청약서로서 최근 5년 이내에 수술 및 30일 이상 투약, 7회 이상 치료 사실을 질문하고 있습니다. 그런데 피보험자는 가입 전에 자궁근종을 제거하는 수술을 받았고, 질염으로 10회 이상 치료를 받았음에도 불구하고 알리지 아니하였기  때문에 계약 전 알릴의무위반에 해당하게 되므로 해당 보험계약은 해지가 되는 것이 맞고, 실제 보험회사는 이를 확인하여 해지를 하였습니다. 

 

이뿐만이 아닙니다. 보험회사가 보험계약을 해지하는 경우 보험금을 지급하지 않을 수도 있습니다. 이 때문에 보험회사는 현장조사를 실시한 것입니다. 하지만 모든 경우에 보험금 거절이 되는 것은 아닙니다. 알리지 않은 사실과 보험금 지급내용과 관계가 있는 경우에 한하여 거절될 뿐입니다. 

 

위 사안의 경우 보험회사는 결국 보험금 거절하기 위하여 현장조사를 실시한 것입니다. 하지만 피보험자를 치료하였던 의사는 가입 전 피보험자가 수술받은 자궁근종 및 질염과 이번에 발생한 자궁암은 발생 위치는 생식기관이기는 하나 관계가 없다는 소견을 명확히 밝혔습니다. 

 

따라서 보험회사는 보험계약을 해지할 수 있었으나 결국 자궁암에 따른 진단비는 전액 지급하게 되었습니다. 최초 부부손해사정사에게 상담을 받을 시 피보험자는 굉장히 걱정이 많았습니다. 하지만 결국 전액을 지급받게 되었습니다. 

 

이러한 내용과 관련하여 궁금한 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 계약 전 알릴의무와 관련하여 제 유투트 채널에서 다루었으니 아래 유튜브 주소를 눌러 방문하여 시청하시면 됩니다. 

 

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