루게릭병 진단시 후유장해보험금 청구할 때 짚고 넘어가야 할 사항

루게릭병 후유장해

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 루게릭병이라는 진단을 받은 경우 후유장해보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

루게릭병이란 정식적인 명칭은 아니고 근위축성 측색경화증이 정식명칭인데, 미국의 유명한 야구선수인 루게릭이 이 병으로 진단받아 루게릭병이라고 흔히들 얘기합니다. 

 

이는 운동을 담당하는 세포만 사멸되는 질환으로 뇌신경이 손상되어 혀근육이 정상적으로 작동하지 못하여 연하장해나 의사소통이 어려워지고, 결국 온몸에 마비가 발생하는 증상을 말하며 이로 인해 사망으로 이르게 됩니다. 

 

루게릭병은 어떠한 충격에 의하여 발생하는 것이 아닙니다. 따라서 본인이 가입한 보험의 상해후유장해 및 재해후유장해보험금을 청구할 수 없고, 질병후유장해보험금만 청구할 수 있습니다. 

 

후유장해보험금은 가입금액 x 장해지급률로 지급되며, 고도 후유장해보험금은 약관에서 정한 일정한 장해지급률(50% 혹은 80%이상)인 경우 가입금액 전액을 지급합니다.

 

하지만, 대부분의 경우 질병후유장해보험금은 가입하지 않거나 혹은 가입되어 있다고 하더라도 상해 및 재해후유장해보험금의 가입금액보다 적게 가입합니다. 

 

장해분류표

 

위 내용은 약관상 장해분류표 중 신경계 장해와 관련한 내용입니다. 앞서 봤듯이 루게릭병은 뇌에 손상이 발생하는 질환입니다. 따라서 장해분류표상 위 신경계 장해의 항목을 적용하여 장해를 평가해야 합니다.

 

내용을 보면 신경계 장해를 남긴 때란 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 일상생활 기본동작 제한 장해평가표의 5가지 기본동작 중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다고 규정하고 있기 때문에 이 부분을 적용해야 합니다(다만 일상생활기본동작 제한 장해지급률이 10% 미만으로 산정될 때에는 이로 평가할 수 없습니다).

 

그리고, 우측의 내용이 일상생활기본동작 제한 장해지급률에 대한 내용입니다. 내용을 보면, 이동동작, 씻기, 옷입고 벗기, 음식물 섭취, 매년 배뇨 활동으로 구분하고 있고, 그 항목에 따라 각각의 장해지급률이 정해져 있음을 알 수 있습니다.

 

각 항목에 따른 장해지급률을 평가하여 나온 결과를 모두 합치면 최종 장해지급률이 됩니다. 

 

루게릭병 후유장해보험금 청구시 분쟁내용

 

일단 후유장해보험금을 청구하려면 병원에서 후유장해진단서를 발급받아야 합니다. 하지만, 여기서 고비가 의사마다 후유장해진단서를 발급해주지 않는 의사도 꽤 있어 난관에 부딪히게 됩니다.

 

어렵게 후유장해진단서를 발급받아 보험회사에 청구를 하더라도 보험회사는 그 자체로 장해보험금을 지급하지 않고 현장조사를 실시하게 됩니다.

 

그 과정에서 보험회사와 많은 분쟁이 있게 되는데, 일단 1차적으로 보험회사는 장해진단서에 기재된 장해 정도에 대하여 잘 믿지 않으려 합니다. 이는 결국 장해지급률과 연관되게 되는데, 보험회사 입장에서는 장해지급률이 높을수록 보험금 지급액수가 많기 때문에 이를 잘 믿지 않으려고 하고, 특히나 일상생활기본동작 제한에 따른 장해평가는 더더욱 면밀하게 봅니다. 

 

왜냐하면 장해지급률이 높기도 하거니와 해당 항목의 기준이 실제 환자의 상태에 그대로 들어맞는 경우가 별로 없고, 그 중간 선상에 위치하는 경우도 많이 있기 때문입니다.

 

또한, 루게릭병으로 후유장해보험금 청구 시 분쟁이 되는 것은 장해평가시기입니다. 다른 장해부위는 원칙적으로 질병이나 사고 후 6개월이 경과하면 후유장해를  평가할 수 있는데, 일상생활기본동작 제한 장해평가를 하려면 12개월이 경과되어야 장해평가를 할 수 있도록 규정하고 있기 때문입니다.

 

여기까지는 기다리면 됩니다. 하지만 더 문제점은 12개월 후 장해를 평가하더라도 약관에서는 조기에 사망이 예상되거나 혹은 뚜렷한 회복이 예상되는 경우에는 6개월을 더 미루도록 하고 있어 총 18개월이 경과하여야만 질병후유장해보험금을 받을 수 있다는 결론에 이를 수도 있습니다.

 

여기까지는 그래도 시간이 지나면 받을 수 있다고 볼 수 있는데, 마지막 큰 문제점이 있습니다. 만일 피보험자가 루게릭병으로 상태가 극도로 불량하다면 보험회사는 후유장해보험금의 지급대상이 아니라고 주장합니다.

 

이는 법원 판결을 기초로 주장하는 것인데, 어차피 루게릭병은 근육이 정상적인 기능을 못하면서 결국 사망하는 것이므로, 피보험자의 장해상태는 사망으로 이르는 일시적인 과정일 뿐이라고 하면서 후유장해보험금을 거절하려는 주장을 하는 것입니다. 

 

이처럼 보험회사와 루게릭병진단시 후유장해보험금에 관하여 살펴봤는데, 제일 분쟁이 되는 것은 후유장해평가시기 및 사망으로 이르는 과정에 해당하느냐?입니다. 

 

이와 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련하여 제 유투브 채널 동영상에서도 다루고 있으니 아래 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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