부부손해사정사가 후유장해보험금 청구시 확인 내용 정리했습니다.

장해보험금 청구

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 어떠한 사고 및 질병으로 인해 후유장해가 발생한 경우 후유장해보험금 청구를 생각하게 되는데, 이러한 후유장해보험금 청구 시 분쟁이 발생하기 때문에 확인해야 할 사항에 대하여 말씀드리도록 하겠습니다.

 

후유장해보험금은 거의 대부분 청구를 하면 보험회산느 현장조사를 실시합니다. 보통 보험회사는 청구를 받으면 3일 내로 보험금을 지급하는데, 이 기간이 지나고 현장조사를 실시한다는 것은 보험회사가 해당 보험금에 대하여 까다롭게 심사한다는 것을 의미합니다.

 

후유장해보험금은 가입금액 x 피보험자의 장해지급률로 지급됩니다. 그리고 고도후유장해보험금이라고 해서 50% 혹은 80% 이상 후유장해가 발생 시에는 가입금액 전액을 지급합니다. 또한, 고도후유장해보험금의 경우에는 가입금액을 수년 동안 나눠서 지급하는 경우도 있습니다. 만일, 이를 한 번에 받으려면 전액을 받지 못하고 이자를 할인해서 지급받게 됩니다. 

 

후유장해발생 원인을 확인해야 한다.

 

일단 후유장해가 예상된다고 했을 때 본인의 보험증권을 확인해야 합니다. 증권상 재해후유장해보험금이나 상해후유장해보험금이 가입된 경우라면 피보험자의 후유장해가 신체 외부적인 원인에 의하여 발생했을 경우에만 가능합니다.

 

예를 들어 교통사고 및 넘어지는 사고 등인 경우 상해나 재해후유장해보험금을 청구할 수 있습니다. 반대로, 외부요인이 아닌 경우에는 질병후유장해보험금을 청구할 수 있습니다. 예를 들어 암이나, 당뇨 합병증 등으로 인했다면 외부원인이 아니기 때문에 질병후유장해보험금 청구가 되는 것입니다. 

 

대부분의 경우 상해 및 재해가 질병보다 가입금액이 더 큽니다. 혹은 질병후유장해보험금은 아예 가입되어 있지 않은 경우도 있습니다. 그래서 보험회사와 피보험자에게 발생한 후유장해가 외부요인인지 내부원인인지에 대한 분쟁이 있게 됩니다.

 

다만, 보험금 청구권자는 그 보험금 지급사유에 대하여 입증해야 하기 때문에 이 부분을 꼭 확인해야 합니다.

 

그리고, 해당 후유장해가 질병과 상해가 경합하는 경우도 꽤 많이 있습니다. 이 경우 보험회사는 피보험자의 체질적인 요인이 있던 상태에서 외부원인이 경미하게 작용했다고 주장하면서 상해 및 재해후유장해보험금을 거절하려고 하는 경우도 있습니다.

 

결국 이런 경우는 인과관계가 중요합니다. 질병과 상해 중 무엇이 더 직접적으로 후유장해발생에 관여했는지에 따라 보험금 지급이 달라지게 됩니다. 손해사정사로서 이러한 분쟁을 정말 많이 겪게 됩니다. 

 

장해지급률에 대한 분쟁

 

보험회사는 피보험자의 장해상태가 심할수록 많은 보험금을 지급해야 합니다. 이를 숫자로 환산하는 것이 장해지급률인데, 약관에서 정하고 있는 후유장해분류표상 장해지급률을 구하고, 그 지급률에서 가입금액을 지급하게 됩니다. 

 

따라서, 보험회사는 어떻게든 피보험자의 장해지급률을 낮추려는 시도를 할 것이라는 것은 분명합니다. 일단 후유장해보험금 청구를 하기 위해서 첫번째 넘어야 할 산은 병원에서 후유장해진단서를 발급받는 것입니다.

 

하지만, 의사에 따라서는 후유장해진단서 발급을 아예 해주지 않는 경우도 있습니다. 만일 발급받는다고 하더라도 장해진단서에 기재된 후유장해지급률을 보험회사가 그대로 믿고 장해보험금을 지급하는 경우는 거의 없습니다. 현장조사 후 도저히 방법이 없을 경우에서야 장해진단서상 후유장해지급률을 인정하려고 합니다. 

 

또한, 이런 경우도 있습니다. 분명히 피보험자가 일상생활을 정상적으로 영위할 수 없는 상태임에도 불구하고, 약관상 장해분류표에서 정하고 있는 장해기준에 부합하지 않는 경우도 있습니다.

 

이 경우 후유장해보험금 청구가 되지 않는다면 피보험자 입장에서 굉장히 억울할 수 있는데, 이에 약관에서는 준용장해라고 하여 장해분류표에 해당하지 않는 피보험자의 장해인 경우 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정한다고 규정하고 있습니다.

 

하지만, 이러한 준용장해에 대하여 보험회사는 쉽게 인정하지 아니하려고 합니다. 

 

회복가능성이 있는가? 

 

또한, 보험회사랑 분쟁이 되는 것이 피보험자의 장해상태가 회복가능성이 있는가? 입니다. 대부분의 후유장해는 일정한 치료기간을 둔 후에 평가하게 됩니다. 그래서 보험약관에서도 대부분의 후유장해는 6개월이 경과 후에 장해를 평가할 수 있도록 규정하고 있습니다. 

 

또한 약관에서는 장해에 대하여 영구적으로 잔존한 상태를 인정한다고 규정하고 있습니다. 즉 쉽게 말해 죽을 때까지 해당 장해상태가 계속적으로 유지되어야 한다는 것입니다.

 

만일, 일시적으로 나타나는 장해에 대하여는 아예 후유장해평가 대상에 해당하지 않고 한시적으로 5년 이상장해상태가 예상될 경우에는 해당 장해보험금의 20%만을 지급하도록 하고 있습니다.

 

따라서, 보험회사는 피보험자의 장해상태가 고착화되지 아니하고 호전될 수 있다는 있다는 주장하면서 후유장해보험금을 감액하려고 하는데, 간혹 절대적으로 회복될 수 없는 상태에 대하여도 보험회사는 한시장해를 주장하면서 보험금 거절을 하는 경우도 있습니다.

 

이상 부부손해사정사와 후유장해보험금 청구시 확인사항에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련된 영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

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