대퇴골골절 후 사망시 재해사망이란 보험금 청구는???

대퇴골골절 재해사망

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 치매, 뇌경색증, 당뇨병, 골다공증 등으로 치료를 받고 있었습니다. 그리고 단지 이러한 증상이 있었다...라는 정도가 아니라 뇌경색으로 인해 마비가 있어 혼자서 몸을 가누지 못하고 침상생활만을 할 수 있던 상태에서 침대에 누워 있던 중 바닥에 떨어지면서 대퇴골의 골절이 발생하여 사망한 사안에 대하여 재해사망이란 보험금을 지급받은 사례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

일반적인 골절의 경우에는 골절로 인해 장기가 훼손 되지 않은 이상 생명에 영향을 미치지 않는 경우가 그리 많지 않습니다. 하지만 대퇴골 골절의 경우에는 우리 몸에서 제일 두꺼운 뼈가 부러진 것인데, 이때에는 생명에 영향을 미치는 경우도 있습니다. 

 

재해사망이란 무엇일까?

 

피보험자는 생명보험의 재해사망이란 특약에 가입되어 있었고, 이에 유가족은 부부손해사정사에게 재해사망보험금 청구를 의뢰하여 진행하게 되었습니다. 

 

재해사망의 경우 손해보험의 상해사망과 유사한 담보이기는 하나 약간의 차이가 있습니다. 재해라고 함은 재해분류표에서 정하고 있는 조건을 갖춰야 합니다. 

 

이는 한국표준질병사인분류상의 S00 ~ Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고라고 규정하고 있습니다. 즉, 우발적인 외래의 사고가 발생하여야 하고 여기에 더해 진단서상 기재된 질병기호가 S00 ~ Y84에 해당하여야 합니다. 

 

대부분의 외래적인 사고는 S ~ T의 질병기호가 부여됩니다. 외래적인 사고라 함은 피보험자의 신체외부의 원인에 의하여 발생하는 경우라고 하고 있고, 우발적이라 함은 우연하게 발생하는 것을 말합니다.

 

여기에 더하여 감염병 예방법에서 정하고 있는 1급 감염병도 재해에 해당한다고 규정하고 있습니다. 

 

그런데, 이렇게 재해의 요건에 해당한다고 하더라도... 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경우에는 재해에서 제외하겠다고 규정하고 있습니다. 

 

그래서 보험사와 이러한 부분에 관하여 다툼이 많이 발생하게 됩니다. 

 

위 피보험자의 대퇴골골절은 S720 질병기호입니다. 따라서, 위 재해의 요건인 우연성과 외래성을 갖추고, 질병기호도 부여되었기 때문에 재해에 해당한다고 볼 수 있습니다. 

 

재해의 직접결과로 인한 사망? 

 

 

재해사망보험금을 받으려면 피보험자가 재해의 직접결과로 인하여 사망하여야 합니다. 이는 결국 피보험자의 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인에 의하여 발생하였다는 부분과 연결되는 것입니다. 

 

피보험자의 사망진단서에는 직접사인: 심정지 및 호흡정지, 간접사인 : 대퇴골전자골절로 진단되었습니다. 그런데 문제는  사망의 종류가 외인사가 아니라 병사로 기재되어 있었습니다. 

 

사망진단서에 기재된 병사의 내용은 신체 내부적인 질환에 의하여  사망하였을 경우를 의미하고, 외인사는 외부원인에 의하여 사망하였을 경우를 의미하는데... 이렇게 되면 보험회사와 분쟁이 발생할 수 있습니다. 

 

위 사안에서도 마찬가지였는데, 보험회사는 사망진단서상 병사로 기재되어 있는 점, 또한 피보험자가 나이가 많고 골다공증으로 인해 치료를 받았던 점을 가지고 문제를 삼았습니다.

 

왜??? 골다공증이 없었다면 피보험자의 뼈가 부러지지 않았을 것이므로, 피보험자의 체질적인 요인이 주요한 사망원인이라고 했습니다.

 

하지만, 저희는 반대로 피보험자가 대퇴골골절로 인해 수술 후 3일만에 사망하였다는 사실을 보면, 사망진단서상 병사로 기재되어 있다고 하더라도, 간접사인이 대퇴골골절로 기재되었기 때문에 신체 내부의 원인으로 인해 사망한 것이 아니라고 주장하였고, 또한 골다공증이 심했으나 골다공증이 있던 자가 사망하는 경우는 거의 없기 때문에 보험회사는 재해사망보험금을 지급해야 하는 것이라고 주장했습니다. 

 

이에 결국 보험회사가 재해사망보험금을 지급하게 되었는데, 대퇴골골절이 있고 사망하였다? 이 자체로 재해사망보험금을 받을 수 있는 것이 아닙니다. 골절시기와 사망시기의 간격, 골절 후 환자의 상태 등을 종합적으로 판단하여 재해사망보험금 지급 여부가 결정되게 됩니다. 

 

 

이상 부부손해사정사와 대퇴골골절로 인한 재해사망보험금에 관하여 살펴봤고, 이와 관련하여 문의사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시면 되고, 이러한 사망보험금 분쟁에 관하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니  아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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