난소 수술 후 D39로 진단되었을 때 암보험금 거절되었나요?

D39 난소암 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번 포스팅에서는 피보험자가 병원에서 양측 난소를 모두 절제한 경우 암보험금 및 질병후유장해보험금을 지급받은 사례에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

최초 피보험자는 난소 제거 후 진단서와 조직검사지를 보험회사에 청구하였으나 보험회사는 암보험금과 질병후유장해보험금 모두 지급하지 않고 단지 유사암보험금만을 지급하였으나, 결과적으로 피보험자는 부부손해사정사에게 의뢰하여 전액 지급받게 되었습니다. 

 

피보험자는 병원에서 난소를 절제 후 난소의 행동양식 불명 및 미상의 신생물이라는 진단명과 D39의 질병분류기호를 부여받았습니다. 이는 우리가 생각하는 암이 아니라 경계성종양을 의미합니다. 

 

경계성종양의 경우 보험에서는 암보험금이 아니라 유사암으로 분류되어 암보험금의 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급하도록 규정하고 있는데, 보험회사는 이러한 유사암보험금만을 지급하게 된 것입니다.

 

다만, D39의 질병기호가 부여되었을 때 이 사안과 같이 모든 경우 암보험금을 받을 수 있는 것은 아니기 때문에 관련 자료를 확인하여야 합니다. 

 

보험약관 상 암 및 경계성종양의 정의 

 

보험약관에서 암이라 함은 한국표준질병사인분류 중 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하여야 한다고 규정하고 있습니다. 즉, 이러한 요건을 갖췄을 때 보험회사는 암보험금을 지급하는 것입니다.

 

반면에 경계성종양에 대하여 한국표준질병사인분류 중 약관에서 정하고 있는 행동양식불명 또는 미상의 신생물(경계성종양) 분류표에 해당하는 진단을 받았을 때를 말하며, 이때에는 유사암보험금을 지급받게 됩니다. 

 

악성신생물분류표를 보면, 일부 혈액암을 제외하고는 모두 C로 시작하는 질병분류기호가 적용되며, 경계성종양분류표의 경우에는 D37~ D44로 이루어지고 이에 더하여 일부 혈액에 발생한 신생물의 질병분류기호도

포함됩니다.

 

피보험자는 D39의 질병분류기호를 부여받았기 때문에 악성신생물분류표가 아니라 경계성종양분류표에 해당하는 질병분류기호를 부여받았기 때문에 보험회사는 이러한 진단서의 내용대로 암보험금이 아니라 유사암보험금만을 지급하게 된 것입니다.

 

뭐 여기까지 보면 보험회사의 주장이 틀린 것은 아닌 것으로 보입니다. 

 

난소암의 조직검사결과와 한국표준질병사인분류표

 

그런데 보험회사로부터 피보험자의 난소 종양에 관하여 암으로 인정받아 난소암보험금을 전액 지급받았습니다.

 

왜냐하면 약관에서는 암을 진단함에 있어서 조직검사결과를 기초로 해부병리의사로부터 진단확정이 이루어져야 한다고 규정하고 있기 때문입니다. 

 

우리를 치료하고 대면하는 의사를 임상의사라고 하고, 이들이 진단서를 작성합니다. 반면에 해부병리의사는 연구실에서 채취된 검체를 가지고 진단만을 내리는 의사를 말합니다. 즉, 이들은 환자를 보지 않는데, 약관에서는 임상의사가 아닌 병리의사로부터 암으로 진단이 내려져야 한다고 규정하고 있습니다.

 

또한, 암의 정의 및 악성신생물분류표에서는 이러한 암의 진단에 있어서 한국표준질병사인분류를 따르도록 규정하고 있습니다. 한국표준질병사인분류는 통계청에서 발행하는 자료로서 의사가 어떠한 진단을 내릴때 참고하는 기준입니다. 

 

즉, 이를 정리하면 피보험자의 조직검사를 해부병리의사가 판독한 결과가 한국표준질병사인분류에 의할 때 암으로 인정된다면 진단서상 기재된 질병기호가 악성신생물분류표에 해당하지 않더라도 암보험금을 받을 수 있다는 것을 의미합니다.

 

하지만, 보험회사는 이러한 사실을 충분히 알고 있었음에도 불구하고 이를 무시하고 본인들에게 유리한 내용만으로 암보험금을 거절한 것입니다.

 

그러나, 피보험자와 상담 후 관련 자료를 확보하여 피보험자의 조직검사결과가 암으로 분류될 수 있음을 확인하였고, 이를 가지고 보험회사에 암보험금 및 질병후유장해보험금 청구를 하게 된 것입니다.

 

D39 난소암으로 인정됨. 

 

부부손해사정사는 이러한 상담을 받고 보험회사에 관련자료를 준비하여 청구를 하니 보험회사는 현장조사를 실시하였습니다. 현장조사 후 의무기록을 확인한 보험회사는 결국 암보험금 및 질병후유장해보험금 전액을 지급하게 되었습니다.

 

보통 현장조사를 하는 경우 보험회사는 보험금 거절 및 삭감을 하기 위함인데, 그럼에도 불구하고 보험회사는 전액 지급하게 되었습니다. 

 

이는 피보험자의 조직검사결과와 한국표준질병사인분류 때문이었습니다. 만일, 피보험자가 가입 후 얼마 지나지 않아 해당 조직검사결과를 받았다면 암보험금 청구대상이 안되었으나, 현재 기준으로 본다면 암보험금 청구 대상이 되어 암보험금을 지급받게 되었습니다. 

 

그리고, 보험회사는 양측 난소를 모두 절제하는 경우 50%의 장해지급률에 대한 후유장해보험금을 지급하게 되는데, 양측 난소를 모두 절제했다고 하여 모두 지급하는 것이 아닙니다.

 

왜냐하면 양측 난소를 모두 절제한 사실이 질병의 예방적 차원에서 하였다면 후유장해로 인정하지 않고, 질병의 치료목적으로 인한 경우에만 후유장해보험금을 지급하기 때문입니다.

 

암의 경우에는 절제하지 않고 그대로 두면 해당 부위 뿐만 아니라 그 옆으로 전이되기 때문에 그대로 두면 생명에 치명적인 위험이 발생합니다. 반대로 경계성종양의 경우에는 암과 같은 행동양식이 아니기 때문에 전이 가능성이 없게 됩니다.

 

즉, 경계성종양이라면 전이 가능성이 없어 양측 난소를 모두 절제하는 경우 예방적 차원이 되고, 암이라면 전이 가능성이 있어 질병치료 목적이 됩니다.

 

그래서 피보험자의 진단이 비록 D39라고 하더라도 조직검사결과가 암으로 분류될 수 있어 이를 인정받아 결국 질병후유장해보험금 역시 지급받을 수 있게 되었습니다.

 

이상 부부손해사정사와  D39로 진단된 난소암에 대하여 암보험금 전액 받은 사례에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 이에 대한 영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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