고도후유장해보험금 팔의 신경 손상 및 척추골절 발생한 경우하면?

상해후유장해

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 팔의 신경 손상 및 척추에 방출성골절이 발생한 경우 상해고도후유장해보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

이 사안은 피보험자가 오토바이를 타던 중 사고가 발생하여 후유장해가 남았는데, 후유장해보험금에 관한 분쟁사항뿐만 아니라, 오토바이 운전에 관한 통지의무위반에 관하여 분쟁이 심했는데, 이 부분은 오늘 살펴볼 내용은 아닙니다.

 

아무튼 후유장해보험금을 청구하기 위해서는 기본적으로 병원에서 후유장해진단서를 발급받아야 합니다. 하지만, 의사마다 후유장해진단서를 안 해주는 경우도 있어 이 과정을 넘어서는 것도 쉽지 않기도 합니다. 여기에 더해 보험회사에게 어렵게 발급받은 후유장해진단서를 청구하더라도 보험회사는 그대로 후유장해보험금을 지급하지 않고 대부분 현장조사를 하게 됩니다.

 

이러한 현장조사를 하면 과거 피보험자의 의무기록 및 후유장해평가 당시의 검사결과 등을 모두 입수하게 되는데, 이러한 과정을 거친 후 최종적으로 보험회사가 보험금을 지급해야 한다고 판단했을 때 지급하게 되는데, 일단 보험사가 현장조사를 실시한다는 것은 보험금을 거절하거나 혹은 삭감하기 위함이고, 후유장해보험금은 대부분 현장조사를 실시하게 됩니다. 

 

물론, 상해고도후유장해보험금은 보험가입금액 자체가 워낙 크기 때문에 대부분 현장조사를 실시합니다. 현장조사를 실시한다는 것은 결국 보험사가 보험금 지급을 쉽게 하지 않는다는 것을 의미합니다. 

 

상해후유장해보험금의 지급방식

 

상해후유장해보험금은 손해보험회사에서 판매하는 담보입니다. 생명보험의 재해사망보험금과 굉장히 유사합니다. 

 

이는 단지 후유장해가 발생했다고 해서 받을 수 있는 것은 아닙니다. 여기에 더해 상해라는 요건을 갖춰야 하고, 또한 약관에서 정하고 있는 후유장해분류표에 해당하는 장해가 발생합니다. 즉, 단지 장해가 있다, 그게 아니라 약관상 장해분류표에 해당하는 장해지급률이 산정되어야 합니다(간혹 장해분류표에서 정하고 있지 않은 장해라고 해서 무조건 안 되는 것은 아닌데 대부분 안된다고 보시면 됩니다).

 

상해는 급격하고, 우연한 외래의 사고를 모두 충족하여야 합니다. 이 중 하나의 요건이라도 없으면 후유장해가 잔존했다고 하더라도 지급받을 수 없습니다.

 

피보험자는 본인의 오토바이를 운전하던 중 사고가 발생하였습니다. 이는 급격성, 우연성, 외래성을 모두 충족한 사고입니다. 이후 피보험자는 제3요추 방출성골절의 진단으로 압박률 20% 및 2.73.도 후만 변형이 발생했습니다. 또한, 우측 팔의 요골, 척골, 상완골, 쇄골 골절이 있었고, 이로 인해 신경이 상완신경총, 겨드랑이신경, 근피신경, 정중신경, 척골신경이 손상되어 이를 회복하는 수술을 하였습니다. 

 

즉, 피보험자는 오토바이 사고로 인해 굉장히 큰 손상이 있습니다. 물론, 위 내용 정도라면 약관상 후유장해분류표에 해당하는 장해지급률을 산정할 수 있으나, 단지 신경 손상이 있다거나 골절이 있다고 해서 보험회사에 후유장해보험금 청구를 무조건 할 수 있는 것은 아닙니다.

 

일반적으로 상해후유장해보험금은 가입금액 X 장해지급률로 지급됩니다. 피보험자는 이러한 상해후유장해보험금 뿐만이 아니라, 고도상해후유장해보험금도 가입되어 있었습니다. 

 

상해고도후유장해보험금은 약관에서 정하고 있는 장해지급률 중 50% 혹은 80%이상 후유장해가 발생한 경우 가입금액 전액을 지급합니다.  또한, 상해고도후유장해보험금의 경우 지급요건을 다 갖춘 경우 가입금액 전액을 지급받거나 혹은 일정기간 동안 매월 혹은 매년 가입금액을 계속적으로 지급하는 담보입니다.

 

만일, 매년 혹은 매월 지급하는 상해고도후유장해보험금의 지급요건을 충족하는 경우 즉, 연금으로 받을 수 있는 상품이라고 하더라도 일시금으로 지급받을 수도 있습니다. 하지만, 이러한 경우에는 일정기간 동안 받을 수 있는 보험금 전액을 지급받을 수 있는 것이 아니라, 한 번에 당겨서 받기 때문에 이자 부분을 공제하고 받을 수 있습니다.

 

위 피보험자는 연금형식으로 받을 수 있는 고도상해후유장해보험금에 가입되었고, 추후 보험금 지급요건이 충족되었을 때 일시금을 지급받는 것을 선택했습니다.

 

후유장해지급률 상태

 

피보험자는 방출성골절이 있었습니다,. 이로인해 해당 척추가 무너졌습니다. 이를 압박골절이라고 하는데 방출성골절은 추체 후면에 골절이 보이고, 인대손상과 신경손상이 발생할 수 있습니다. 척추뼈가 무너지는 것을 압박률이라고 하는데 피보험자의 압박률은 약관에서 정하고 있는 장해지급률이 15%가 됩니다.

 

그리고 피보험자의 견관절, 주관절, 완관절의 근력등급은 0등급입니다. 하지만, 이는 과거 판매했던 보험약관을 기준으로 장해지급률을 산정할 수 있으나, 현재 판매하고 있는 보험상품에서는 이러한 근력 등급을 가지고 장해지급률을 산정할 수 있습니다. 과거 기준으로는 근력등급이 0등급이면 완전히 기능을 잃은 상태에 해당하여 30%의 장해지급률에 해당하나, 문제는 한 팔의 경우 60%를 한도로 하기 때문에 60%만 산정됩니다.

 

현재 보험상품에서는 근력등급으로 평가할 수 있는 것이 아니라, 팔의 움직임이 얼마나 저하되었는지에 따라 장해지급률이 산정되는데, 위 피보험자는 팔의 3대 관절 모두 움직일 수 없던 상태였기 때문에 이 역시 각 30%의 장해지급률을 산정하여 총 60%의 장해지급률을 팔의 장해로 산정할 수 있습니다. 

 

따라서, 15%의 척추 장해와 60%의 팔의 장해 지급률을 모두 합하면 75%의 장해지급률이 되어 보험회사에게 상해고도후유장해보험금을 청구할 수 있는 상황이 됩니다.

 

상해고도후유장해보험금의 분쟁사항

 

위 사안에서도 발생한 분쟁사항인데, 대부분의 후유장해보험금의 경우 분쟁이 발생하는 것은 1, 장해지급률, 2. 회복가능성, 3. 기왕증 감액 4. 파생장해 입니다. 

 

이 중 위 사안에서 분쟁이 발생한 것은 회복가능성과 파생장해였습니다. 피보험자의 방출성 골절로 15%의 장해지급률은 정해져 있었으며, 팔이 아예 움직이지 않았기 때문에 장해지급률에 관한 내용은 분쟁이 없었습니다.

 

또한, 위 오토바이사고로 즉시 골절 및 팔의 신경 손상이 발생했으므로 기왕증 감액에 대한 분쟁이 없었습니다. 그런데 보험회사는 회복가능성에 관하여 분쟁을 제기하였습니다. 솔직히 이 부분은 좀 이해가 되지 않았습니다.

 

신경손상이 발생하면  회복하는 시간이 오래걸리고, 또한 한번 손상되면 회복을 기대하는 것은 좀 어렵습니다. 또한, 위 피보험자는 검사결과 아예 신경이 작동되지 않았기 때문에 이를 가지고 회복된다?라고 할 수 없던 상태였습니다. 보험회사가 위와 같음에도 굳이 주장한 이유는 한시장해의 경우 장해지급률의 20%만을 지급하도록 약관에서 규정하고 있기 때문입니다. 

 

또한, 보험사가 주장한 것은 파생장해입니다. 이는 신경이나 뇌손상이 발생한 경우 꼭 분쟁이 되는 내용인데, 약관에서 하나의 장해가 다른 장해에 통상적으로 파생하는 관계에 있는 경우, 여러 가지 장해를 모두 합하는 것이 아니라, 그중 높은 장해지급률만을 적용하게 됩니다.

 

만일, 이렇게 되는 경우 15%의 방출성골절로 인한 장해지급률과 60%가 아닌 30%의 장해지급률을 합한 45%만이 되므로, 50%이상 고도후유장해보험금의 지급요건이 되지 않기 때문입니다. 

 

그렇게 되면 보험사는 아예 상해고도후유장해보험금을 지급하지 않을 수 있기 때문인데, 피보험자에게 발생한 신경 손상으로 인해 팔의 3대관절에 장해가 발생하였고, 이러한 신경손상이 있으면 해당 관절에 통상적으로 장해가 발생하므로 파생장해에 해당하여 그중 높은 지급률만을 지급한다는 주장입니다. 

 

그러나 신경손상이 발생한다고 모든 장해가 발생하는 것이 아닙니다. 또한 신경손상은 진단명일 뿐, 그 자체로 장해가 아닙니다. 따라서, 파생장해의 요건이 갖춰지지 않았음에도 불구하고 보험회사는 위와 같은 주장을 하면서 보험에 대해 잘 모르는 보험소비자에게 보험금 거절 및 삭감을 하려고 하는 것입니다.

 

하지만, 이러한 보험사의 주장을 잘 대응하지 못한다면 결국 본인이 청구할 수 있는 후유장해보험금을 제대로 받지 못하게 됩니다.

 

이상 부부손해사정사와 방출성골절 및 팔의 신경손상에 대하여 상해고도후유장해보험금에 관하여 분쟁사항을 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시며 되고, 후유장해보험금 분쟁과 관련하여 제 유투브 채널에서 동영상으로 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

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