위암 기스트 진단시 D37 혹은 C16 진단받았다면 일반암보험금 수령하세요

위장관 기질종양

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 건강검진 후 종양을 제거하여 조직검사결과 기스트라고 판독되어 병원에서 진단서상 D37.1 및 C16으로 하여 발행한 경우 일반암보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

이 사례는 조직검사결과 Gastrointestinal stromal tumor라고 판독되는 것인데, 이를 줄여 GIST라고 합니다. 이 경우 보험회사와 일반암보험금 혹은 유사암보험금 지급에 관하여 분쟁이 발생하고 있습니다.

 

일반암보험금은 보험증권에 기재된 보험가입금액을 지급하게 됩니다. 반면에 유사암보험금은 일반암보험금에 비하여 10~ 20%에 해당하는 보험금만을 지급하게 됩니다. 

 

일반암이란 약관에서 정하고 있는 악성종양 즉, 암을 진단받았을 때 지급되는 담보이고, 유사암은 상품마다 조금씩 다르지만 갑상선암, 기타 피부암, 경계성종양, 제자리암을 진단받았을 때 지급됩니다.

 

여기서 보험회사는 피보험자가 D37.1 로 진단 시에는 경계성종양이므로 유사암 보험금만을 지급하려고 하는 경우가 있습니다. 또한, C16을 진단받았다고 하더라도 조직검사결과가 위와 같은 경우라면 일반암보험금을 거절하는 경우도 있습니다. 

 

기스트에 대한 질병기호 D37, C16 

 

보험약관에서는 일반암보험금의 경우 피보험자가 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하는 질병분류기호를 부여받았을 때 지급책임이 발생한다고 규정하고 있습니다. 

 

D37의 경우에는 악성신생물분류표에 해당하지 않습니다. 그래서 보험회사는 이를 이유로 일반암보험금 거절을 주장하는 것입니다. 

 

기스트의 경우에는 그 종양의 성질이 어떤 의사는 암에 해당하고, 어떤 의사는 경계성종양에 해당한다고 판단하고 있습니다. 또한 Gastrointestinal stromal tumor라는 조직검사결과에 대하여 WHO 등급이 있는데, 이 등급에 따라 암인지 아닌지에 대한 보험회사와 분쟁이 있게 됩니다. 

 

악성종양 즉, 암은 종양이 발생하면 주위 조직 및 기관을 침범 또는 전이하는 특성을 가지고 있습니다. 그래서 해당 기관 자체를 절제하고, 수술 후 재발 방지를 위하여 항암 및 방사선 치료를 하게 됩니다. 하지만 위장관기질종양은 침윤 및 전이 가능성이 낮기 때문에 의사마다 판단기준이 달라 어떤 의사는 암으로 어떤 의사는 경계성종양으로 분류하게 되는 것입니다. 

 

그래서 D37의 질병기호가 기재되어 있는 진단서라면 보험회사는 악성신생물분류표에 해당하지 않는다면서 일반암보험금을 거절하게 되는 것입니다.

 

C16이어도 일반암보험금 거절?

 

그런데 보험회사는 피보험자가 C16으로 진단되었다고 하더라보 일반암보험금을 거절하는 경우도 있습니다. 왜냐하면 약관에서는 암을 진단함에 있어서 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있는데, 피보험자의 조직검사결과 등급이 암에 해당하지 아니함을 이유로 하는 것입니다. 

 

뭐 이런 주장은 일응 맞아 보이기는 합니다. 하지만, 기스트의 경우 등급에 따라 암이냐 경계성종양이냐를 구분되지 않고 암으로만 분류될 수 있습니다.

 

또한, 거꾸로 보면 D37의 질병기호가 부여되는 경우 조직검사결과가 암에 해당하면 일반암보험금을 지급해야 한다는 결론에 이르게 됩니다. 하지만 보험회사는 진단서상 기재된 내용만을 근거로 보험금 거절을 주장하는데, 이는 명백히 잘 못된 행위입니다.

 

이 경우 보험회사는 일반암보험금을 받으려면 진단서의 내용을 변경해오라는 답변을 하기도 하는데. 이는 현실적으로 굉장히 어렵습니다. 

 

어찌 되었든 기스트라는 조직검사결과라면 보험회사로부터 유사암진단비를 받았다? 꼭 의심하셔서 본인의 보험금을 지급받으시기 바랍니다.

 

이상 부부손해사정사와 기스트 진단 시 D37, C16으로 진단된 경우 일반암보험금 지급에 관하여 살펴봤고, 문의사항은 아래로 하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 연락처 : 010 3063 1911