대장내시경 검사후 D37.5 진단시 일반암보험금 거절당했다면 의심하세요

 

대장내시경 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 건강검진을 통해 대장내시경을 하다가 종양이 발견되어 이를 제거하는 수술을 받았고, 이에 대하여 조직검사를 실시 후 D37. 5.라는 질병분류기호로 직장의 경계성종양 혹은 신경내분비종양, 직장유암종이라는 진단으로 하는 진단서가 발행된 경우 일반암보험금 거절을 당한 사례에서 전액 지급을 받은 내용을 말씀드리도록 하겠습니다. 

 

진단서와 조직검사지

 

피보험자의 진단서 및 조직검사결과의 내용입니다.  내용을 보면 D37.5라는 진단명으로 대장내시경하 점막하 절개술을 시행받았음이 기재되어 있습니다. 그리고, 모두 영어로 기재되어 있는 우측의 조직검사결과 Neuroendocrine tumor, graed1이라고 기재되어 있고, 크기는 0.5 x 0.5cm으로 기재되어 있습니다. 

 

암보험금은 일반암보험금과 유사암보험금으로 구분할 수 있습니다. 일반암보험금은 약관에서 정하고 있는 암을 진단받았을 때 지급받을 수 있고, 유사암보험금은 유사암보험금을 진단받았을 때 지급되는 것입니다.

 

유사암이라는 것은 공통적으로 갑상선암, 기타피부암, 경계성종양, 제자리암을 약관에서 규정하고 있고, 각 상품마다 여기에 더해 일부 암을 포함시키고 있습니다.

 

유사암의 경우 보험회사는 일반암에 비하여 10 ~ 20%에 해당하는 보험금만을 지급하게 되는데, 당연히 보험회사 입장에서는 피보험자의 진단이 유사암에 해당할 수 있는 여지가 있다면 유사암보험금만을 지급하려고 할 것입니다. 

 

일반암보험금의 약관 내용

 

일반암보험금은 보험약관에서 정하고 있는 암의 진단을 받았을 때 지급받을 수 있습니다. 약관에서는 암에 대하여 한국표준질병사인분류의 질병 중 약관에서 정하고 있는 악성신생물분류표에 해당하는 질병을 진단받았을 때라고 규정하고 있습니다.

 

그런데 약관상 악성신생물분류표에서는 피보험자가 진단받은 d37.5. 의 경우를 포함시키고 있지 아니하고 경계성종양분류표에 해당합니다. 

 

위 사안과 같은 경우 피보험자가 일반암보험금을 지급받으려면 c20의 질병분류기호가 부여되어야만 악성신생물분류표에 해당하게 됩니다.

 

이에 피보험자는 보험회사에 조직검사지와 진단서를 첨부하여 보험금을 청구하자 일반암보험금이 아닌 경계성종양에 해당함을 이유로 유사암보험금만을 지급하였습니다. 

 

이와 같이 보험회사가 보험금을 지급하면서 하는 주장은 일단 약관상 암이라 함은 악성신생물분류표에서 정하고 있는 질병분류기호를 부여받아야 하는데, 피보험자의 질병분류기호는 d37이므로 해당되지 아니한다.

 

또한, 피보험자의 조직검사결과인 Neuroendocrine tumor, grae1의 경우 종양의 크기가 1cm 미만 이라면 조직검사를 판독하는 대부분의 해부병리의사는 암의 전형적인 특징인 다른 기관으로 침윤 가능성 및 전이가능성이 극히 낮기 때문에 경계성종양으로 보고 있다는 것이었습니다. 

 

d37진단시 반드시 조직검사결과를 확인하자

 

하지만 위와 같은 사례에서 보험사의 주장은 겉으로 보기에는 맞는 얘기 같지만 종국적으로 틀린 얘기입니다. 앞서 보험금을 받으려면 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 한다는 것을 살펴봤습니다.

 

그런데 약관의 내용을 보면 암의 진단확정은 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 하여야 한다고 규정하고 있습니다. 즉, 이 말은 결국 약관 규정에 따라 조직검사결과에 따라 암인지 아닌지 여부를 판단하겠다는 의미입니다. 

 

따라서, 이러한 조직검사결과의 내용이 굉장히 중요하고, 조직검사결과 암에 해당한다면 진단서상 d37이라고  하더라도 보험회사는 일반암보험금을 지급해야 한다는 결론입니다. 

 

앞서 피보험자의 경우도 이와 같았습니다. 조직검사결과가 암에 해당한다는 사실을 충분히 입증하여 보험회사에 주장하였습니다. 하지만 보험회사는 끝끝내 거절하였고, 결국 소송을 통해 다퉜습니다.

 

소송 결과 법원에서는 우리의 주장을 받아들여 진단서상 d37이라는 경계성종양이라고 진단되었다고 하더라도 조직검사결과는 암에  해당하므로 보험회사에게 일반암보험금 전액 지급하도록 하였습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 d37 진단 시 보험회사로부터 일반암보험금 지급에 관하여 살펴봤고 관련하여 문의사항이 있으면 아래로 문의하시면 됩니다.

 

부부손해사정사 : 010 3063 1911