안녕하세요. 부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 출혈이 있어 병원 방문하여 초음파 검사 등을 통해 진단을 받고, 양측 난소를 절제하는 수술 후에 조직검사결과에 따라 난소의 경계성종양의 진단명으로 질병분류기호 D39라고 기재된 진단서가 발행되었을 때 일반암진단비 지급에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.
피보험자는 의사가 수술 후 진단서에 난소의 경계성 종양으로 기재하였기 때문에 암이 아닌 줄 알았습니다. 하지만, 여기저기 확인해보고 나서 저에게 일반암진단비를 지급받을 수 있는지에 대하여 문의를 하게 되었습니다.
저에게 문의를 하기 전 보험회사에 진단서 등을 첨부하여 보험금을 청구했으나 당연히 보험회사는 일반암진단비가 아니라 유사암 진단비를 지급하였습니다. 유사암진단비는 일반암진단비에 비하여 10~20%에 해당하는 보험금만이 지급되는데, 실제 피보험자는 10%의 보험금만을 지급받았습니다.
약관상 암의 정의에 해당하여야 일반암진단비 받을 수 있음.
우리가 일반암진단비를 지급받으려면 암으로 진단되었다고 하면 지급받을 수 있다고 생각하고, 이는 진단서에 암으로 기재되면 당연히 가능하다고 생각하게 됩니다.
하지만, 보험은 보험약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 하는데, 이는 약관에서 정하고 있는 암으로 진단받았을 때입니다. 약관에서 암이라고 함은 우리가 일반적으로 생각하는 암으로 진단뿐만 아니라 그중에서 약관에서 제외하고 있지 않는 암을 진단을 받았을 경우입니다.
대표적으로 갑상선암과 기타피부암은 의학적으로는 암에 해당하나 보험에서는 암으로 보지 않기 때문에 이 경우에는 일반암진단비를 지급받지 못하고 유사암진단비만을 지급받을 수 있습니다.
경계성종양 역시 유사암에 해당하는데, 피보험자가 진단받은 진단서상 내용은 유사암보험금만을 받을 수 있는 내용이었습니다.
또한, 우리는 진단서에 암으로 기재되어 있으면 일반암진단비를 지급받을 수 있다고 생각하는데, 이게 전부가 아닙니다. 왜냐하면 약관에서 암의 진단확정은 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 한다고 규정하고 있으므로, 진단서의 내용보다 조직검사결과의 내용이 더 중요합니다.
D39의 경우 약관에서는 악성신생물분류표가 아니라 경계성종양분류표에 해당하는 질병분류기호입니다. 그래서 보험회사는 처음에 피보험자로부터 보험금 청구를 받았을 때 진단서에 기재된 질병분류기호가 D39이므로 약관상 악성신생물분류표에 해당하지 않기 때문에 일반암진단비를 거절한 것입니다.
이는 보험회사의 주장이 어느정도는 맞아 보이기는 하는데.. 문제는 앞서 얘기했듯이 피보험자의 조직검사결과를 무시한 채 하는 주장일 뿐이었습니다.
D39라고 하더라도 일반암진단비 지급받음.
그런데 피보험자의 조직검사결과를 확인해보니 Mucinous borderline tumror라고 기재되어 있습니다. 이는 점액성 경계형 종양을 의미하는데, 이를 해부병리의사가 판독한 것입니다.
경계형 종양이라고 하면 아까 봤던 경계성종양이라고 볼 수 있습니다. 그렇지만, 이러한 조직검사결과의 경우 D39라고 하더라도 일반암진단비를 지급받을 수 있습니다. 특히나 이러한 조직검사결과는 난소에서 많이 판독되는데, 이때에는 보험회사에게 일반암진단비를 주장해 볼 수 있습니다.
물론, 보험회사가 이와 같이 난소암진단비를 청구하는 경우 쉽게 지급하지 않습니다. 위 사안도 현장조사를 통해 의무기록을 확인하고, 자문을 시행하였습니다. 다만, 그 이전에 저희가 진단서상 D39라고 기재되어 있다고 하더라도 일반암진단비 지급대상임을 관련자료를 통해 충분히 주장했고, 보험사에서는 결제를 위해서 자문을 시행해야 한다고 한 것입니다.
왜냐하면 결제를 받기 위해서는 진단서의 내용이 D39가 아니라 난소암의 질병분류기호인 C56이 확인되어야 하지만, 환자를 치료한 의사가 D39에서 C56으로 변경해주지 아니하여 결국 자문을 통해 확인해야 한다고 한 것입니다.
결국 자문 결과에서 C56이라고 판명되어 보험회사에게 난소암에 대한 일반암진단비를 지급받게 되었습니다. 그런데, 자문이라는 것은 보험사의 입김이 작용할 수밖에 없습니다. 그래서 보험사는 일반암진단비를 거부하기 위해 시행하는 경우도 굉장히 많이 있습니다. 그렇지만 위 사안에서는 보험사 심사자가 대놓고 얘기는 하지 않았으나 저희의 주장을 충분히 인정하였던 상태였기 때문에 자문을 동의해서 결국 난소암진단비 전액을 지급받은 것입니다.
이와 관련된 분쟁이 굉장히 많습니다. 하지만 비록 D39로 기재되어 있다고 하더라도 일반암진단비를 지급받을 수 있기 때문에 잘 준비해서 보험회사와 다투시기 바랍니다.
이상 부부손해사정사와 난소암 진단에 따른 일반암진단비에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항은 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 이에 대한 동영상을 제 유튜브채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.
카카오톡 상담 클릭 : http://pf.kakao.com/_xfdVmK
전화 걸기 : 010-3063-1911
https://www.youtube.com/watch?v=w5CWNIlnK5o
'보험금' 카테고리의 다른 글
| 난소 수술 후 과립막세포종 D39 진단받았을 때 암진단비 거절 당했다면? (16) | 2025.03.13 |
|---|---|
| 뇌출혈 발생 후 편마비로 인해 질병후유장해보험금 청구 사례 (17) | 2025.03.11 |
| 오토바이 운전 계약 후 알릴의무위반이라고 보험금 거절 당했으나 지급받은 사례 (19) | 2025.03.05 |
| 상해사망보험금 청구하기 위해서 꼭 확인해야 할 사항은? (14) | 2025.03.04 |
| 보험계약자, 피보험자, 보험수익자의 의미와 권리 의무 손해사정사와 살펴보시죠. (17) | 2025.02.28 |
