난소 수술 후 과립막세포종 D39 진단받았을 때 암진단비 거절 당했다면?

난소 D39 암보험금

 

안녕하세요. 부부손해사정사입니다. 병원에서 종양이 발생하여 수술 후 조직검사결과 과립막세포종이고 판명되어 질병분류기호 D39 진단명은 난소의 경계성종양이라고 하는 진단서가 발행된 경우 암진단비 지급사례에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

우리의 신체는 세포들로 이루어져 있는데, 다양한 원인으로 인해 몸에 없던 세포들이 만들어지면서 새로운 물질들이 생기게 됩니다. 이를 신생물이라고 하고 신생물의 형태에 따라 암(악성신생물), 제자리신생물, 경계성종양, 양성신생물 등으로 구분됩니다. 

 

이중 우리가 가장 위험한 것이 암이고 이에 보험에서도 암보험금을 판매할 때 암의 경우 지급되는 보험금이 가장 많고 제자리암이나 경계성종양의 경우 대부분 암진단비의 10~20%에 해당하는 보험금만을 지급하게 됩니다. 양성종양의 경우 보험회사는 어떠한 진단비도 지급하지 않게 됩니다.

 

이에 보험회사와 소비자는 암진단비와 관련하여 피보험자의 진단이 암인지 아닌지에 대한 분쟁이 생각보다 많이 발생하게 됩니다.

 

피보험자는 진단서상 기재된 내용만을 보면 D39의 질병기호이고, 진단명은 난소의 경계성종양이었기 때문에 보험회사에 청구하니 당연히 보험사는 암진단비가 아니라 경계성종양에 해당하는 진단비만을 지급하게 되었고, 이에 피보험자는 부부손해사정사에게 암진단비 전액을 지급받을 수 있는지 문의하였고, 결국 전액을 지급받았습니다. 

 

D39이므로 암진단비 거절해야 한다는 보험사의 주장

 

보험사는 암진단비를 지급하기 위해서는 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유에 해당하여야 한다고 주장했습니다.

 

약관에서는 암진단비의 지급사유는 피보험자의 질병분류기호가 악성신생물분류표에 해당하여야 지급한다고 규정하고 있습니다. 그런데, 피보험자의 질병분류기호는 D39인데, 이러한 질병분류기호는 악성신생물분류표가 아니라 경계성종양분류표에 해당하는 것이므로 암진단비를 지급하지 못하겠다고 주장한 것입니다.

 

일응 보험사의 주장이 달라보이는 것은 아닙니다. 질병분류기호란 통계청에서 정하고 있는데, 의사가 어떠한 검사를 한 후 진단을 내릴 때 그 지침이라고 보시면 됩니다. 쉽게 얘기해서 우편을 보낼 때 주소가 진단명이라고 생각하면 되고, 우편번호가 질병분류기호라고 보시면 됩니다. 

 

어찌 되었든 피보험자는 진단서상 기재된 진단명이 경계성종양이고 조직검사결과는 adult granulosa cell tumor으로서 이는 과립막세포종이라고 합니다. 난소에서 발생하는 다양한 종양 중 일부인 과립막세포종인데, 이는 흔히 발생하지는 않습니다. 

 

아무튼 의사는 adult granulosa cell tumor의 조직검사결과에 대하여 난소과립막세포종으로 경계성종양으로 하는 진단서를 발행한 것입니다. 

 

암진단비의 조직검사중요성

 

그러나 앞서 얘기했듯이 피보험자의 난소 과립막세포종에 관하여 보험회사로부터 암진단비 전액을 지급받았습니다.

 

왜냐하면 앞서 얘기했듯이 암진단비를 지급받기 위해서는 약관에서 정하고 있는 지급사유에 해당하여야 하는데, 이러한 암의 진단과 관련하여 해부병리의사로부터 조직검사결과를 기초로 내려져야 한다고 규정하고 있습니다. 

 

즉, 조직검사결과가 암에 해당한다면 진단서상 D39라고 하더라도 난소암진단비 전액을 지급받을 수 있다는 것입니다. 하지만 보험사는 이를 알고서도 잘 지급하지 않으려고 합니다. 이때 보험사는 진단서상 내용을 바꿔오면 지급해 준다고 하는데 이게 현실적으로 어렵습니다. 의사가 한번 진단을 내렸는데 바꿔주는 것이 현실적으로 기대하기 어려울 것입니다.

 

아무튼 피보험자의 진단에 관하여 암에 해당함을 보험사에게 주장하였고, 결국 보험회사는 난소암진단비를 지급하게 되었습니다. 

 

암진단비에 있어서 조직검사결과지는 굉장히 중요합니다. 즉 진단서의 내용만으로 보험회사가 암진단비를 거절하였다고 하면 한번쯤 의심해 보시기 바랍니다. 조직검사결과를 확인하여 암진단비를 청구할 수 있기 때문인데, 다만, 의사도 암이 아니라고 하고, 보험사도 암이 아니라고 하기 때문에 놓치는 경우가 많이 있습니다만 이와 같이 D39라는 경계성종양에 해당하는 진단서가 발행되었음에도 암진단비 전액을 지급받는 사례도 굉장히 많이 있기 때문에 꼭 확인하시기 바랍니다.

 

이상 부부손해사정사와 난소 수술 후 D39 진단으로 암진단비 전액을 지급받은 사례에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시면 되고, 이에 대한 내용을 제 유튜브채널에서 영상으로 제작하였으니 아래 영상을 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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