뇌출혈 발생 후 편마비로 인해 질병후유장해보험금 청구 사례

편마비 후유장해

 

안녕하세요. 부부손해사정사입니다. 이번에는 피보험자자 앉아서 대화를 하던 중 말이 어눌하고 침을 흘리는 증상이 발생하여 119에 의해 병원에 이송되었고, 병원에서 ct 촬영을 한 후 뇌출혈 진단으로 치료받았으나 결국 편마비가 발생하는 후유장해가 발생하였습니다.

 

이에 대하여 보험회사에게 질병후유장해보험금 청구와 관련한 실제 사례를 살펴보도록 하겠습니다. 피보험자는 뇌출혈이 발생하여 수술을 받았으나 결국 정상적인 생활을 할 수 없을 정도의 편마비가 발생했습니다.

 

편마비란 신체의 한쪽에 마비가 발생하는 증상을 말합니다. 그리고 이러한 마비는 완전마비 혹은 불완전마비가 있는데, 이 중 불완전마비 시 보험회사와 후유장해보험금 청구에 대해 분쟁이 많이 발생합니다. 

 

피보험자는 어딘가에 머리를 부딪히면서 뇌출혈이 발생한 것이 아니라, 갑자기 말을 못하고 침을 흘리지 못하는 증상이 발생했습니다. 보험에서는 상해와 재해후유장해보험금도 있는데 이는 외부 충격에 의해 발생하여야 보험금을 지급받을 수 있습니다.

 

하지만, 위 사안의 경우에는 외부충격이 없었기 때문에 상해와 재해후유장해보험금을 청구할 수 없는 상태입니다. 보험회사와 후유장해 발생원인과 관련하여 상해 혹은 재해인지 아니면 질병으로 인한 것인지 분쟁이 많이 발생합니다.

 

왜냐하면 대부분 상해와 재해후유장해보험금이 질병후유장해보험금에 비하여 더 많은 보험금을 지급하도록 가입되어 있기 때문이고, 또한 질병사망보험금은 아예 가입되어 있지 않는 경우도 있습니다. 이에 피보험자의 후유장해가 질병인지 상해인지 분쟁이 있으나 위 사안의 경우 명확히 질병이므로 이에 대한 분쟁 자체가 아예 발생하지 않았습니다. 보험금 청구권자가 애초부터 상해나 재해가 아님을 인정하였기 때문입니다. 

 

편마비에 대한 장해지급률 산정

 

후유장해보험금을 청구하기 위해서는 약관상 장해분류표에서 정하고 있는 장해지급률을 산정해야 합니다. 후유장해보험금은 일반적으로 가입금액 x 장해지급률로 지급되고, 고도후유장해보험금은 약관에서 정하고 있는 50% 혹은 80% 이상 후유장해가 발생한 경우 가입금액 전액을 지급하게 됩니다. 

 

그렇기 때문에 보험회사와 장해지급률에 대하여 분쟁이 많이 발생합니다. 장해지급률이 높을수록 보험회사가 많은 보험금을 지급해야 하니까요.

 

또한, 편마비는 장해평가방법이 하나가 아니라 여러개 방법으로 할 수 있습니다, 그중 높은 장해지급률로 보험회사에 보험금을 청구할 수 있습니다. 이게 왜 중요하냐면 완전마비라면 큰 분쟁은 없으나 불완전마비는 어느 정도 움직일 수 있기 때문에, 보험회사는 본인들에게 유리하게 주장하려고 하는 것입니다.

 

보험회사에 질병후유장해보험금을 청구하기 위해서 피보험자의 장해평가를 했는데, 일상생활동작 제한에 따른 장해지급률과 팔다리를 혼자 움직일 수 있는 능력을 평가하는 장해지급률에 따라 평가를 했습니다. 

 

이중 그나마 보험회사와 분쟁이 적은 것은 팔다리를 혼자 움직일 수 있는 방법에 따른 장해평가방법입니다. 왜냐하면 일상생활동작제한의 경우 그 기준이 추상적이기 때문에 실제 환자가 불편을 느끼고 있는 상태가 정확히 들어맞지 않는 경우가 많이 있기 때문입니다. 또한, 보험회사는 서류만 보고 잠시 환자를 만나기 때문에 실제 피보험자가 잘 걷는지, 식사를 잘하는지에 대하여 제대로 파악하지 못하는 점이 있습니다. 

 

그리고 위 사례에서 일상생활제한동작표에 따른 장해지급률은 60% 정도 밖에 안되었는데, 팔다리를 움직일 수 있는 평가법에 따르면 90%의 장해지급률이었습니다.

 

즉, 이 중 높은 장해지급률인 90%를 기준으로 보험회사에 질병후유장해보험금을 청구하였습니다. 

 

보험사의 현장조사 및 회복가능성

 

위와 같이 편마비로 인해 장해평가를 한 후 보험회사에 질병후유장해보험금을 청구하였는데, 보험사는 곧바로 보험금을 지급하지 않고 현장조사를 하였습니다. 

 

편마비로 후유장해보험금을 청구하면 거의 대부분 현장조사를 합니다. 이때 보험회사는 후유장해발생원인 및 장해지급률, 회복가능성 등을 확인하기 위하여 진료기록지 및 영상기록 등을 확인합니다. 

 

앞서 봤듯이 피보험자의 뇌출혈은 질병으로 인해 발생했기 때문에 큰 분쟁이 없었습니다. 또한 장해지급률의 경우 보험사가 처음에는 본인들에게 유리하게 주장하려고 했으나, 실제 환자를 본 후 이에 대하여 주장하지 않았습니다.

 

그런데 마지막으로는 회복가능성에 관하여는 문제를 삼았습니다. 왜냐하면 피보험자는 편마비이기는 하나 완전하게 굳어 있는 상태가 아니라 조금은 움직일 수 있는 상태였고, 여기에 더해 최초 상태보다 회복이 되었던 점을 확인하였기 때문입니다.

 

만일, 보험사가 이와 같이 회복이 된다고 주장하면 한시장해임을 이유로 질병후유장해보험금을 아예 지급하지 않거나 혹은 장해지급률의 20%만을 지급하면 되기 때문입니다. 

 

그런데, 피보험자는 초기에는 팔 다리의 움직임이 조금 회복되기는 했으나, 시간이 지나 여러 번 평가를 했을 때에는 고착화되었습니다. 이에 보험회사에 회복가능성이 없음을 주장하여 결국 청구한 질병후유장해보험금 전액을 지급받을 수 있었습니다.

 

편마비로 인한 후유장해보험금 청구시에는 보험금 자체가 크다 보니까 보험회사와 많은 분쟁이 있습니다. 이에 대하여 잘 준비하여 보험회사에 대응해야만 정상적인 보험금을 받을 수 있기 때문에 잘 준비하여 청구하시기 바랍니다.

 

이와 관련하여 문의사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시면 되고, 후유장해보험금 분쟁사항에 대하여 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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