가입 전 물혹 제거 사실을 알리지 않았다고 고지의무위반이라는 보험회사의 주장..

고지의무 위반

 

부부손해사정사입니다. 이번 시간에는 모든 보험에게 보험계약자 및 피보험자가 이행해야 하는 고지의무위반에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

고지의무는 다른 말로 계약 전 알릴의무라고 합니다. 이러한 고지의무는 계약 당시 계약자 및 피보험자가 고의로 혹은 실수로 혹은 기억이 나지 않아서 이행하지 않는 경우가 많이 있습니다. 이처럼 제대로 이행하지 아니한 경우라면 보험회사와 추후 보험금 청구 시 분쟁이 많이 발생하게 됩니다.

 

실제 사례인데, 피보험자는 암보험에 가입하였는데,  1. 가입 2년 전 팔꿈치에 통증이 있어 수술 받은 사실 2. 가입 1년 전 치과병원에 다니던 중 입천장에 물혹이 있어 의사가 물혹을 손으로 제거한 사실을 알리지 않고

보험에 가입하였습니다. 

 

가입 후 피보험자는 1년 3개월이 지난 시점에 입천장에 문제가 있어 병원에 방문하였고, 병원에서는 구강암이라는 진단으로 수술을 시행하였습니다. 피보험자는 수술 후 조직검사결과지, 수술기록지, 진단서 등을 첨부하여 보험회사에 암진단비 및 암수술비를 청구하였습니다. 

 

이에 보험회사는 보험금을 청구받자 현장조사를 실시하여 피보험자가 과거 치료받은 내역을 확인하였고, 이에 위 사실을 확인 후 보험금 거절을 하였습니다. 보험금 거절을 당한 피보험자는 부부손해사정사에게 보험금을 지급받을 방법을 문의하였습니다.

 

법 및 약관에서는 고지의무에 관한 규정을 두고 있습니다. 계약자 및 피보험자는 보험회사가 청약서로 질문한 사항에 대하여 반드시 사실대로 알려야 한다고 규정하고 있는데, 만일 이를 위반하는 경우 보험회사는 피보험자의 동의 없이 보험계약을 해지할 수 있습니다. 또한, 알리지 아니한 사실과 보험금 지급사유에 관계가 있다면 보험금도 거절할 수 있습니다.

 

이러한 고지의무는 얼핏보면 보험소비자에게만 불리한 규정이라고 할 수 있으나, 보험이라는 제도를 운영하기 위해서는 필수적인 의무이기 때문에 법에서 규정하고 있는 것입니다.

 

보험금 청구 안내

 

 

보험회사는 이러한 고지의무규정을 근거로 피보험자의 물혹 제거사실과 가입 후 구강암의 진단은 인과관계가 존재하므로, 보험금 지급책임이 없다고 주장한 것입니다. 왜냐하면 가입 전 물혹을 제거한 위치가 구강암이 발생한 위치와 동일했기 때문입니다.

 

그러면서 위와 같이 공문을 보냈는데 내용을 보면 피보험자는 가입 전 1. 치과에서 입천장부위 물혹이 있어 2차례 제거 하였고, 재발 시 대학병원에 방문하라고 기재되어 있고, 2. 주관절 통증으로 인해 입원하여 수술을 받았다는 사실이 확인되고, 이러한 내용은 보험회사가 가입 전 알았다면 인수를 하지 않을 사항이므로 보험계약의 해지 및 보험금을 거절하겠다고 한 것입니다.

 

일단 팔꿈치 수술 사실은 보험회사에 알려야 할 사항이고, 피보험자가 보험회사에 알리지 아니한 사실은 맞기 때문에 보험회사는 이를 이유로 보험계약을 해지할 수 있습니다. 하지만, 팔꿈치와 구강암은 인과관계가 존재하지 아니하므로 이를 이유로 보험금 거절은 할 수 없습니다.

 

하지만, 가입 전 입천장 물혹과 가입후 구강암은 동일부위에 발생했기 때문에 인과관계가 없다고 할 수 없으므로, 보험회사의 주장은 맞아 보입니다.

 

결론적으로 보험금 지급을 받았습니다.

 

고지의무 대상이 아님

 

굉장히 오랜시간 싸웠고, 보험사는 나 몰라!! 우리는 고지의무위반에 해당하기 때문에 보험금 거절할 것이라는 주장을 수개월동안 했습니다.

 

하지만, 물혹 제거 사실은 보험회사에 알릴 대상에 해당하지 않기 때문에 보험회사가 보험금을 지급하게 되었습니다. 

 

청약서에서는 최근 5년 동안 수술을 받은 사실이 있습니까?라고 질문하고 있습니다. 보험회사는 이러한 질문 내용이 있음고, 피보험자의 물혹 제거는 수술임에도 불구하고 이를 알리지 아니하였음이 고지의무위반을 주장하는 이유였습니다.

 

보험약관에서 수술이라고 함은 병원의 의사가 의료기구를 사용하여 신체의 일부를 절제 또는 적제하는 경우를 말합니다. 물혹 제거가 신체 일부 절제가 맞다고 하더라 피보험자의 물혹 제거는 의사가 손으로 하였습니다. 즉, 의료기구를 사용하지 아니하였기 때문에 약관상 수술의 범위에도 포함되지 않습니다.

 

또한, 치과의사는 피보험자의 물혹 제거시 어떠한 치료비도 받지 않았습니다. 단지 이빨 치료비만 받았습니다. 치료비를 받지 않을 정도라면? 당연히 피보험자 입장에서는 해당 물혹 제거 사실이 수술이라고 인지를 할 수 없는 상황임을 누구나 알 것입니다.

 

고지의무위반은 계약자 및 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 알리지 않아야 합니다. 하지만, 물혹 제거에 대하여 치료비도 납부하지 않고, 단지 여드름 짜는 듯한 느낌으로 제거를 하였다면 누구나 수술이라고 인지하지 못할 것입니다. 따라서, 이러한 부분을 주장하였고, 결국 보험회사는 보험금을 지급하게 되었습니다. 

 

이상 고지의무에 관하여 부부손해사정사와 살펴봤고, 관련하여 문의사항은 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 고지의무와 관련한 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다.

 

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