C77 림프절전이암 진단비 일반암으로 받으셔야죠?

갑상선 C77전이

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 갑상선에서 암이 최초 발생하여 림프절로 전이된 경우 일반암진단비에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

최근에 대법원 판결이 나왔고, 다음 주에는 저희 사무실에서 진행하고 있는 CI보험금에 대하여도 결과가 나옵니다. 일반암에 비하여 더 어려운 사안인데.. 암튼 좋은 결과를 예상합니다. 

 

피보험자는 병원에서 수술 후 조직검사결과를 통해 갑상선암 및 림프절전이암 진단을 받았고, 그에 따른 질병기호는 C73과  C77로 진단서가 발행되었습니다. 

 

이에 보험회사에 두 가지의 암으로 진단되었음을 이유로 보험금을 청구했는데 보험사는 약관에서 전이암의 경우 최초 발생한 부위를 기준으로 보상하겠다고 규정하고 있고, 이에 갑상선암은 소액암이기 때문에 일반암진단비의 10%에 해당하는 보험금만을 지급하였습니다. 

 

이는 보험소비자 입장에서 좀 당황스러울 수 있습니다. 왜냐하면 의사로부터 발급받은 진단서에 암이 2개 있다고 기재되어 있고 갑상선과 림프절 모두 절제하였기 때문에 당연히 림프절전이암에 따른 보험금마을 받아야 한다고 생각했는데 보험사는 원발부위 기준 조항 때문에 보험금을 거절하였으니 말입니다.

 

솔직히 이는 보험에 종사하지 않는 사람의 경우에는 원발부위 기준 규정이 무엇인지 알 수 없습니다. 그런데 약관에서 그렇게 규정하고 있다고 하여 진단비를 적게 준다고 합니다. 알고 나서 당하면 이해하겠는데 모르고 당하니 굉장히 짜증 나는 것입니다. 

 

 

보험사의 설명의무

 

이처럼 보험계약 후 보험소비자가 예측하지 못하는  손해를 입는 것을 방지하고자 법에서는 보험회사가 보험계약 체결 당시 약관의 중요한 내용을 설명해줘야 하고 만일 설명하지 않은 체 계약을 체결하면 보험회사는 설명하지 않는 내용을 가지고 보험금 거절을 주장할 수 없도록 규정하고 있습니다. 

 

그렇다면 보험회사는 약관에서 정하고 있는 원발부위 기준 조항을 설명해야 하느냐?에 대한 분쟁이 있을 것입니다. 왜냐하면 보험사는 설명할 필요가 없다고 주장할 것이고, 보험소비자는 설명해야 할 내용이라고 주장하면서 각자 서로에게 유리한 주장만을 하게 됩니다.

 

보험사의 주장은 모든 보험약관에서 원발부위 분류조항을 규정하고 있으므로 어차피 설명하든 말든 보험에 가입할 사람이었다고 합니다. 이는 대법원 판결의 일반적인 내용입니다. 반대로 보험소비자는 보험금을 삭감할 수 있는 규정이므로, 보험소비자가 예측하지 못한 손해가 발생하는 약관 규정이라고 주장하게 됩니다.

 

이에 최근에 나온 대법원 판결에서 원발부위 규정을 보험회사가 설명해야 할 대상이라고 판단했습니다. 따라서, 이제는 림프절전이암의 경우 갑상선암에서 전이되었다고 하더라도 설명의무위반으로 다툴 수 있게 되었습니다. 

 

전이암을 원발부위로 하겠다는 내용을 설명했느냐?

 

결국 보험사와 남은 분쟁은 보험사가 보험계약 당시 원발부위 기준 조항을 설명했느냐 입니다. 보험회사의 설명의무 방식은 법에서 정해져 있습니다. 

 

바로 상품설명서라는 서류를 통해 보험회사는 설명하고 보험계약자가 설명을 들었음을 확인하는 자필서명을 받도록 말입니다. 따라서, 상품설명서에 원발부위 기준 조항이 기재되어 있다면 보험자는 설명의무를 이행한 것으로 봐야 합니다. 

 

반대로 설명서에 기재되어 있지 않다면 보험사는 설명의무를 위반하였다고 봐야 합니다. 그런데, 문제는 보험회사는 이를 인정하려고 하지 않습니다.  보험계약 체결 당시 모집인으로부터 모집경위서를 작성하도록 하여 모집인이 설명하였다고 기재하면 본인들은 설명의무를 이행했다고 주장합니다. 

 

하지만, 모집인이 작성한 서류는 보험계약 체결 당시가 아니라 보험계약 체결 수년 뒤입니다. 따라서, 이를 증거로 활용할 수는 없는데 보험회사는 끝까지 이를 근거로 설명했다고 주장하는데 이때는 결국 소송밖에는 답이 없습니다.

 

하지만, 이 경우 소송을 통해 다투더라도 이길 가능성은 굉장히 높습니다. 다만 소송에 대한 두려움 때문에 포기하시는 분들이 많이 계시는데 이를 알고 있는 보험사가 위와 같이 주장하는 것이므로, 현명하게 선택하여 보험금 지급을 받으시기 바랍니다.

 

이상 부부손해사정사와 갑상선 림프절전이암으로 C77 진단시 일반암진단비에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시면 되며, 이에 대한 동영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시기 바랍니다.

 

 

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