진단서에 D코드 기재되어 있으면, 암진단비 거절?

D코드 암진단비

 

이번시간에는 피보험자가 수술 후 진단서상 D코드가 기재되어 있는 경우 암진단비에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

진단서를 보면 진단명이 기재되어 있습니다. 그리고 진단서 옆에 영어와 숫자가 혼합되어 기재된 것이 있는 이를 질병분류기호라고 합니다.

 

질병분류기호는 통계청에서 발행하는 한국표준질병사인분류에서 정하고 있고, 이는 진단이 발생하게 된 원인 및 진단의 위치, 형태에 따라 정해지게 됩니다. 호흡기질환은 A로 시작하고, 골절은 S로 시작하게 됩니다. 

암진단비에 가입되어 암진단비를 청구하려면 대부분의 경우 질병기호는 C로 시작하는데 D로 시작하는 경우도 암진단비를 지급받을 수 있는 상황이 있으므로, 이에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 

 

암진단비의 지급사유 

 

보험에서 암진단비를 지급받으려면 약관에서 정하고 있는 방법에 따라 암으로 진단확정이 이루어져야 합니다. 

 

암은 악성신생물 혹은 악성종양으로 불리고, 경계성종양, 상피내신생물(제자리암), 양성신생물(양성종양)이라는 것들은 암이 아닙니다. 이들은 암과는 다른 형태와 특징을 가지고 있고, 이러한 진단이 있다면 생명에는 큰 위험이 없으며, D코드로 진단되기 때문에 보험에서는 암진단비를 지급받지 못합니다. 

 

암진단비는 보험가입금액의 전액을 지급받게 되고, 경계성종양, 제자리암과 암이라고 하더라도 갑상선암 및 기타피부암은 유사암으로 분류되는데, 이와 같은 유사암진단비는 암진단비 가입금액의 10~20%에 해당하는 진단비만을 지급받을 수 있습니다.

 

그리고, 양성종양의 경우에는 어떠한 진단비도 지급받지 못합니다. 이러한 유사암 및 양성종양의 경우에는 진단서에 D코드가 기재됩니다. 

 

이에 보험회사는 보험약관에 따라 피보험자의 진단서에 기재된 내용이 C가 아니라 D이기 때문에 암진단비를 지급하지 못한다고 주장합니다. 이에 더하여 환자는 의사로부터 암이 아니라는 얘기를 듣고 그에 대한 진단서가 발행되었기 때문에 당연히 암진단비를 지급받지 못한다고 생각할 수밖에 없습니다. 

 

D코드라고 암진단비 무조건 거절이 아니다

 

보험사는 앞서  D코드이기 때문에 약관에서 정하고 있는 암진단비의 지급사유에 해당하지 않는다고 주장한다고 했습니다. 즉 약관의 내용이 굉장히 중요하다고 생각하셔야 합니다. 

 

그런데 보험회사는 이러한 약관의 내용을 소비자에게 다 알려주면서 암진단비를 거절하는 것이 아니라, 숨기고 주장하는 것입니다. 

 

약관에서는 암의 진단확정에 대하여 병리의사로부터 조직검사결과를 통해 진단되어야 한다고 규정하고 있습니다. 이 부분이 굉장히 중요한데, 보험사는 이부분을 빼고 암진단비를 거절합니다.

 

중요한 사실은 이러한 약관 규정 때문에 진단서상  D코드로 기재되어 있다고 하더라도 조직검사결과가 암으로 판독되어졌다면 보험회사는 암진단비를 지급해야 합니다. 반대로 진단서상 C코드로 기재되어 있다고 하더라도 조직검사결과가 암이 아니라면 보험회사는 암진단비를 지급하지 않아도 됩니다.

 

그런데 보험회사는 이 부분을 쏙 빼고 지급합니다. 본인들에게 유리한 것만 적용해서 주장하는 경우가 굉장히 많이 있고, 이와 관련된 자료를 가지고 보험회사에 주장해야만 그제야 암진단비를 지급하거나 혹은 의사로부터 진단서상 내용을  D코드에서 변경해왔을 때 지급할 수 있다고 합니다.

 

그런데, 다들 아시다시피 의사가 한번 진단을 내렸을 때 그 진단을 번복해 주는 경우는 거의 없기 때문에 상당히 힘듭니다. 이 경우에는 관련 자료를 잘 준비하여 재청구를 하거나 혹은 소송을 통해서 다퉈야 하는데, 소송을 통해 다투더라도 충분히 승산 가능성이 있습니다. 

 

다만, 모든 경우 받을 수 있는 것이 아니라, 조직검사결과가 암으로 판독되어 있어야 하므로, 반드시 조직검사결과지를 확인해야 합니다. 

 

이상 부부손해사정사와 진단서상 D코드 진단으로 기재되어 있다고 하더라도 암진단비를 지급받을 수 있는 경우에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항은 아래 연락처로 문의하시면 되며, 이에 대한 영상을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상을 눌러 시청하시면 됩니다.

 

카카오톡 상담 클릭 : http://pf.kakao.com/_xfdVmK​

전화 걸기 : 010-3063-1911

 

 

 

https://www.youtube.com/watch?v=hwHMlCuR7Tg