보험금 현장심사시 주의점은? 몰랐다가 보험금은 나락으로..

보험 현장심사

 

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 보험에 가입하고 나서 보험에서 담보하고 있는 보험금 지급사유가 발생하여 보험금을 청구하였는데 보험사가 곧바로 보험금을 지급하지 않고 현장조사를 하는 경우에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

보험회사는 원칙적으로 보험금 청구가 되면 3 영업일 이내에 지급하여야 합니다. 그런데 현장조사를 한다? 이는 보험금을 적게 주거나 안 주기 위함입니다. 보험의 원리상 보험회사는 적은 보험료를 받고 많은 보험금을 지급하는 것이기 때문에 보험금을 부정하게 받으려는 사람들이 존재할 수밖에 없기 때문에, 이 부분을 확인하기 위하여 현장조사를 하게 됩니다.

 

이러한 목적만으로만 한다면 보험회사의 현장조사는 매우 필요한 것입니다. 하지만, 이는 표면적인 것이고, 실제로는 보험금을 삭감 혹은 거절하기 위한 것이 주된 목적입니다. 

 

그래서, 보험회사가 현장조사를 한다는 것은 결국 보험금 지급이 쉽게 이루어지지 않는다는 것을 의미합니다. 왜냐하면 보험회사가 현장조사를 한다는 것은 결국 그에 따른 시간과 비용이 들어가기 때문에 함부로 하지 않습니다. 

 

따라서, 보험사가 이러한 현장조사를 한다면, 보험회사 입장에서 보험금을 거절할 수 있는 의심이 들었을 때 한다고 보시면 되고, 또한 피보험자의 과거력과 이번의 보험금 지급사유를 비교하기 위해서 현장조사를 합니다. 

 

현장심사시 보험사의 요청서류 

 

보험회사는 현장심사를 하는 것은 보험금 지급과 관련된 서류를 확보하기 위함입니다. 이때 대부분의 경우 보험회사 직원이 직접 하지 않고 계약되어 있는 위탁 손해사정업체 직원이 피보험자를 대면합니다. 

 

이 직원이 피보험자에게 연락하여 면담 날짜를 잡고, 신분증을 챙겨달라고 합니다. 이때 보험회사 현장심사직원은 피보함자의 치료 사실을 확인할 수 있는 병원 기록을 확보하기 위해 위임장과 동의서에 환자의 자필서명요청을 합니다. 

 

왜냐하면 의무기록은 개인정보이므로, 환자 본인만 발급할 수 있는데, 이를 보험사측 현장심사직원이 대신 발급하여야 하기 때문에 진료기록지를 대신 발급하는 것에 대한 동의서와 현장심사직원이 발급하는 위임을 해줘야 하므로 이에 대한 위임장 및 동의서에 자필서명을 요청하게 됩니다. 

 

이는 무조건 해줘야 합니다. 왜냐하면 보험약관에서 보험금청구에 관한 보험사의 협조요청에 대하여 협조하도록 규정하고 있고, 또한, 이를 협조해주지 않으면 보험사는 보험금 심사를 멈춰버리기 때문입니다. 

 

다만, 여기서 위임장, 동의서를 얼만큼 해줘야 하는지에 대한 분쟁이 있습니다. 환자 입장에서는 조금만 알려주고 싶은데 보험사는 많은 정보를 확보하려고 하기 때문입니다. 

 

이는 정해진 것은 없으나, 본인이 보험금 청구에 있어서 병원 등을 확인한다고 했을 때 별 문제가 없다면 병원을 지정하지 않고 공란으로 두어도 상관없습니다. 만일, 이에 대하여 다툰다고 하면 오히려 보험사가 더더욱 보험금 지급에 있어서 의심을 할 수 있기도 합니다. 

 

그리고, 보험사와 많은 논란이 있는것이 요양급여내역서입니다. 이는 본인이 의료보험 혜택을 받은 모든 치료내역이 기재되어 있습니다. 그렇기 때문에 이걸 공개하면 보험회사 입장에서는 피보험자의 과거 치료내역을 확인하여 고지의무위반을 주장하거나 혹은 기왕증에 의한 사고임을 주장하면서 보험금 거절 및 삭감을 할 수 있습니다.

 

그래서 보험소비자는 요양급여내역서를 보여주고 싶지 않은 경우가 많이 있고, 이 서류를 안 줘도 된다고 하는 사람들도 있으나, 결론적으로 보험회사가 끝까지 요청한다면 줄 수밖에 없습니다. 만일 이를 제공하지 않으면 보험회사는 심사를 중단할 수 있고, 또한 이에 대하여 법원에서 다툰다고 하면 무조건 공개되기 때문입니다. 

 

또한, 현장심사 과정에서 보험사가 의료자문동의서를 요청하는 경우도 많이 있는데, 여기에 동의하면 나중에 보험금 지급에 큰 문제가 발생할 가능성이 높습니다. 왜냐하면 보험사는 의료적인 부분을 의료자문을 통해  확인하겠다고 하는데, 문제는 이게 어떤 의사가 작성하는지 알 수 없고, 또한 비용도 보험사가 내기 때문에 보험사에게 유리하게 작성될 가능성이 굉장히 높습니다.

 

이때는 다른 방법을 통해 의료적인 부분을 확인해야 한다고 주장하거나 혹은 의료자문 없이는 절대적으로 보험금을 지급해 줄 수 없다고 하면... 의료자문의 내용을 협의하여 진행해야 합니다. 보험회사는 이러한 의료자문의 결과를 가지고 보험금 지급 여부를 판단하기 때문입니다.

 

또한, 보험사는 현장심사 후 보험금 지급을 하면 다행인데, 보험금 거절할 때 확인서에 피보험자의 자필서명을 요청합니다. 보험금 지급이 안되는 것을 확인하고 이에 대하여 동의하며 나중에 이의제기를 하지 않겠다는 내용입니다. 하지만 절대적으로 보험회사와 추후 다툴 생각이라면 이러한 확인서 및 동의서에 자필서명하지 마십시오.

 

왜냐하면 나중에 보험금 지급에 관하여 싸우고 싶다고 하더라도 위 동의서 및 확인서에 자필서명했다는 사실로 보험금 지급을 받지 못하는 경우도 있기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 보험금 청구시 현장심사에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시면 되고, 관련된 내용을 제 유튜브 채널에서 영상으로 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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