흡인성 폐렴으로 사망한 경우 재해사망보험금은?

흡인성폐렴 재해사망

 

 

부부손해사정사입니다. 이번 시간에는 생명보험에서 판매하는 사망보험금 중 재해사망보험금에 관하여 살펴보도록 하겠습니다. 생명보험회사는 재해사망과 일반사망으로 구분하여 판매하고 있습니다. 일반사망보험금은 분쟁이 거의 발생하지 않습니다. 왜냐하면 일반사망보험금은 피보험자가  사망하였다는 것만 확인되면 지급되기 때문입니다.

 

이에 반하여 재해사망은 분쟁이 많이 있는데, 이는 일단 피보험자가 사망하여야 하고 또한 약관에서 정하고 있는 재해의 요건을 모두 충족한 사고의 직접결과로 인해 사망하여야 하기 때문입니다. 이뿐만 아니라 재해사망의 경우 일반사망에 비하여 적은 보험료를 내면서 많은 보험금을 받을 수 있기 때문에 보험사 입장에서는 아무래도 재해가 아님을 주장하고 싶어 할 것입니다. 또한, 하나의 보험상품에서 재해와 일반사망보험금 모두 가입되어 있다면 피보험자가 재해로 사망한 경우 보험회사는 둘 다 지급해야 하여야 하는 이유도 있습니다. 

 

구급활동일지 및 시체검안서

 

피보험자는 뇌경색이 있었습니다. 이로 인하여 수술을 하지는 않았습니다. 왜냐하면 나이가 많기 때문에 수술의 의미가 없었기 때문이었습니다. 하지만, 피보험자는 뇌경색으로 인해 편마비가 잔존하였고, 고령의 나이 및 편마비 등으로 인해 혼자서는 제대로 움직이지 못하여 자택의 침상에서만 생활하였고, 다른 사람의 도움으로 일상생활을 하였습니다.

 

사고 당일에도 마찬가지로 침대에서 식사를 하였습니다. 그런데 식사를 하던 중 갑자기 구토 및 호흡곤란의 증상이 발생하였고, 입술도 파래지는 증상이 있어 119에 신고를 하였습니다. 이에 119에서 출동하여 병원에 옮기는 과정에서 결국 사망하였습니다.

 

우측의 사진은 피보험자의 시체검안서의 내용입니다. 시체검안서의 내용을 보면, 피보험자의 직접사인은 흡인성 폐렴이고, 간접사인은 뇌경색입니다. 그리고 사망의 종류는 외인사가 아니라 병사입니다. 위 시체검안서를 작성한 병원에서 피보험자가 생존 당시 뇌경색으로 통원치료를 받기도 했습니다.

 

위 내용을 정리하면 피보험자는 뇌경색으로 인해 편마비가 존재하는 자로서, 사망 당일 식사를 하다가 음식물이 기도로 잘 못 넘어가 흡인성 폐렴으로 인해 사망하였다는 것을 알 수 있습니다. 

 

생명보험의 재해란?

 

생명보험에서 재해란 재해분류표에 따른다고 규정하고 있습니다. 재해분류표에서는 1. 우연하고 외래적인 사고 중 s00 ~ y84의 질병분류기호가 부여될 것. 2. 제1급 감염병일 것이라고 규정하고 있습니다. 이 중 하나에만 충족되면 재해에 해당합니다.

 

하지만, 이와 같이 재해에 해당한다고 하더라도 피보험자의 체질적인 요인으로 인해 경미한 외부요인에 의한 것은 제외한다고 규정하고 있습니다. 

 

여기서 제외 부분 때문에 보험회사와 많은 분쟁이 있습니다. 이는 결국 인과관계와도 연결이 됩니다. 위 사실관계를 보면 피보험자는 자택에서 식사를 하였고, 음식물이 기도로 넘어가서 사망한 것입니다. 

 

즉, 이 내용을 보면 피보험자는 죽으려고 밥을 먹은 것이 아니므로 우연한 사고에 해당하고, 음식물은 신체 외부에서 유입되는 것이므로 외래적인 사고에 해당하게 됩니다. 따라서 재해의 요건을 모두 갖췄습니다. 

 

그런데 피보험자는 과거 뇌경색으로 인해 편마비 증상이 있었습니다. 편마비가 있다는 것은 몸의 한쪽이 제대로 움직이지 못한다는 것을 의미하므로, 결국 음식물을 삼키는 작용도 정상인에 비하여 현저히 저하된 상태입니다.  

 

이에 보험회사는 기존 편마비 증상이 있었고, 음식물 넘기는 현상은 경미한 외부요인이기 때문에 재해에 해당하지 아니한다는 주장을 굉장히 많이 하게 됩니다. 

 

보험회사의 현장조사 

 

피보험자의 흡인성 폐렴으로 인한 재해사망보험금 청구에 대하여 보험회사는 곧바로 보험금을 지급하지 아니하고 현장조사를 실시하였습니다. 

 

보험회사가 현장조사를 실시하는 이유는 보험금 지급에 관하여 보다 자세한 내용을 확인하기 위함입니다. 그러나 이는 결국 보험금 지급을 거절하기 위한 자료를 확보하기 위함입니다. 

 

보험회사는 과거 피보험자의 뇌경색 치료 내역 및 사망 당시 정황 등을 모두 확보하였습니다. 그러면서 뇌경색으로 편마비가 있을 정도로 상태가 좋지 아니하였고, 시체검안서상 외인사가 아닌 병사로 기재되어 있었다는 것을 이유로 재해사망이 아니라는 입장으로 하였습니다. 

 

하지만, 결국 피보자의 사망에 관하여 재해사망보험금을 지급받았습니다. 왜냐하면 인과관계 때문이었습니다. 재해사망의 경우 재해의 직접결과로 인하여 사망하였을 때 지급되는 것입니다. 즉, 피보험자가 음식물을 삼키는 행위가 뇌경색보다 더 사망원인에 직접적으로 기여를 한 것이기 때문에 보험회사는 이에 대한 보험금을 지급한 것입니다. 

 

하지만, 위 과정이 정말로 쉽지 않았습니다. 물론 보험회사의 주장이 전혀 틀린 것은 아니었으나 결국엔 의학적 소견 등을 통해 보험회사로부터 재해사망보험금 전액을 지급받게 되었습니다. 

 

이상 부부손해사정사와 흡인성 폐렴으로 인하여 사망한 경우 재해사망보험금에 관하여 살펴봤고, 이와 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 질병과 재해에 대하여 제 유튜브 채널에서 다루고 있으니 아래의 채널 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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