보험금 청구시 보험회사가 지급하지 않고 현장조사를 실시한다?

보험금 현장심사

 

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 보험에 가입 후 피보험자에게 보험금 지급사유가 발생하여 관련 서류를 첨부하여 보험회사에 보험금을 청구하였는데, 보험회사가 보험금을 지급하지 아니하고 현장조사를 실시한 경우에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

보험이라는 제도는 적은 돈을 보험회사에 내고, 약관에서 정하고 있는 보험금 지급사유가 발생하면 많은 보험금을 받는 것이 기본적인 목적입니다. 그래서 보험소비자 입장에서는 당연히 더 많은 보험금을 부정하게 취득하려고 없는 사고를 조장하거나 혹은 사고를 확대할 가능성이 존재합니다. 

 

그렇기 때문에 보험회사는 보험금 지급을 제대로 하기 위해서 현장조사를 실시하여 실제 본인들이 지급해야 할 보험금이 맞는지 확인하려고 합니다.

 

이에 보험약관에서도 보험금 청구를 받으면 3 영업일 이내에 지급하되 보험금 지급사유에 대하여 조사 또는 확인하기 위해 필요한 경우 3 영업일이 초과할 것이 예상되면 즉시 통지한다고 규정하고 있기도 합니다. 

 

즉, 보험회사의 현장조사를 약관에서도 명확히 규정하고 있고, 이는 당연한 규정이기도 합니다. 그런데 보험소비자 입장에서 보험금 지급이 바로 안되고 현장조사를 한다? 그러면 당연히 보험금 지급에 관하여 어려움이 발생할 수 있다는 것을 의미하게 됩니다(물론 현장조사 후 보험금 지급이 이루어지는 경우도 굉장히 많이 있습니다).

 

그렇다면 당연히 보험소비자 입장에서는 이러한 현장조사에 응하고 싶지 않을 것입니다. 하지만, 보험회사의 현장조사는 보험이라는 제도안에서 당연한 권리이고, 만일 이에 대하여 보험소비자가 협조를 하지 아니한다면 보험회사는 보험금 지급 심사를 멈춰버리게 됩니다. 즉, 보험금 지급을 받을 수 없다는 의미입니다. 

 

보험회사는 현장조사를 언제할까요?

 

일단 보험회사 입장에서 현장조사를 하면 비용이 발생하게 됩니다. 왜냐하면 현장조사를 위탁한 업체에게 비용을 지급해야 하고, 또한 현장조사 과정에서 발생한 교통비와 의무기록 등의 발급비용도 부담해야 하기 때문입니다.

 

즉, 보험회사 입장에서는 이와 같이 비용이 발생하는 부분을 감안하여 본인들에게 더 유리한 방향을 잡아서 현장조사 여부를 결정하게 되므로 보험회사의 자의적 판단에 의하여 이루어지게 됩니다. 

 

예를 들어 실손보험금 10만 원이 청구 들어오면 보험회사는 비용 대비 현장조사를 하는 의미가 없기 때문에 이러한 경우는 거의 현장조사를 하지 않습니다. 

 

이런 부분을 보면 명확히 답이 나옵니다. 현장조사를 하더라도 보험금 지급을 거절할 수 있는 상황이 되고, 그 보험금이 크다면 보험회사는 현장조사를 하게 됩니다. 

 

반대로 얘기하면 보험금이 아무리 크다고 하더라도 명백히 보험회사가 보험금을 지급해야 할 상황이라면 현장조사를 하지 않게 되는 것입니다. 

 

그럼 대표적으로 보험회사가 현장조사를 하는 보험금 청구에 대하여 살펴보도록 하겠습니다. 첫 번째는 보험금이 큰 경우입니다. 이 중 후유장해보험금은 거의 대부분 현장조사를 실시한다고 보시면 됩니다.

 

두 번째는 실손보험금 중 백내장, 도수치료, 줄기세포치료, 하이푸 수술 등을 하는 경우 현장조사를 실시합니다. 

 

세 번째는 보험에 가입한 지 얼마 되지 아니한 경우 현장조사를 실시하게 되며, 이때에는 계약 전에 보험금 지급사유가 있었는지 혹은 고지의무위반이 있는지 여부를 확인하게 됩니다.

 

네 번째는 각종 진단비의 경우 현장조사를 실시하게 되는데, 모든 진단비가 아니라 그중 일부의 진단에 관하여만 현장조사를 실기하게 됩니다.

 

다섯 번째는 동일한 보험금에 대하여 다수 청구하거나 혹은 보험회사가 봤을 때 부정한 목적으로 보험금을 취득하려는 목적이라고 의심하는 경우 현장 조사를 실시하게 됩니다. 

 

 

현장조사 시 무엇을 하나?

 

그렇다면 보험회사는 현장조사시 무엇을 확인할까요? 일단 보험금 지급사유 발생의 경위에 대하여 확인하려고 합니다. 또한, 과거 피보험자가 어떠한 질병 및 사고로 인해 치료를 받았는지 여부를 확인하려고 합니다.

 

그런데 이는 보험회사가 함부로 확인할 수 없습니다. 왜냐하면 피보험자의 개인정보이기 때문입니다. 그래서 보험회사가 현장조사시 피보험자를 면담하여 위와 같은 내용을 확인할 수 있는 서류 발급에 대하여 위임장과 동의서에 자필서명을 요청하게 됩니다. 이는 무조건 해줘야 하는 것입니다. 

 

또한, 보험회사는 현장조사를 하면서 의료적인 부분을 확인하기 위하여 제3의 의료기관에 피보험자의 의무기록을 제공하여 소견을 구하는 의료자문을 시행하는 경우도 있습니다. 이때에도 반드시 피보험자의 동의가 있어야 합니다.

 

하지만, 이러한 의료자문은 현실적으로 굉장히 문제가 많고, 이 때문에 보험금 거절이 되는 경우도 굉장히 많이 있습니다.  그래서 이러한 의료자문을 하기 전 담당 주치의의 소견을 먼저 구하는 절차를 밟는 것이 좋습니다. 그런데 보험회사는 막무가내로 의료자문에 동의하지 아니하면 보험금 심사를 할 수 없다고 하는 경우가 꽤 있습니다. 이 경우 동의를 해주거나 혹은 동의하지 아니하고 소송 등을 통해야 합니다.

 

또한, 이러한 현장조사 이후 보험회사가 보험금을 지급하는 경우도 분명히 많이 존재하나, 보험금 거절 혹은 삭감을 하는 경우도 많이 있습니다. 이때 보험회사는 삭감 및 거절에 대하여 피보험자에게 동의를 구하고 이를 확인하는 자필서명을 요청하는 경우가 있습니다. 보통 확인서, 합의서 등의 양식인데, 절대로 이 서류에는 동의하지 마시기 바랍니다.

 

물론, 그에 대해 동의 후 더 이상 보험회사와 다투지 않겠다면 동의를 해줘도 상관없으나 추후 보험회사와 다툴 예정이라면 절대로 동의하지 마시기 바랍니다. 그 동의한 내용 서류 한 장으로 추후 보험회사와 다투지 못할 수도 있기 때문입니다.

 

이상 부부손해사정사와 보험금 청구 시 현장조사에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의 사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 관련 내용은 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 채널 주소를 눌러 방문하여 시청하시면 됩니다. 

 

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