패혈증 사망시 재해사망보험금 청구 실제 사례!

패혈증 재해사망

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 생명보험에 가입하고 나서 사망진단서에 패혈증으로 기재된 경우 재해사망보험금에 대하여 살펴보도록 하겠습니다.

 

생명보험회사에 판매하는 사망보험금은 일반사망과 재해사망보험금입니다. 일반사망보험금은 피보험자의 사망원인과 관계없이 피보험자가 사망하였다는 사실만 확인되면 보험금이 지급됩니다. 즉, 사망보험금 받기가 굉장히 수월하다는 것인데, 다만, 보험회사로부터 보험금을 받을 가능성이 높다는 것은 결국 보험계약자가 납입해야 하는 보험료가 비싸다는 것을 의미합니다.

 

재해사망보험금은 일반사망에 비하여 요건이 까다롭습니다. 그렇기 때문에 보험금 받기가 어렵고, 이러한 요건을 충족하였는지에 대하여 보험회사와 많은 분쟁이 있습니다. 

 

사망진단서

 

피보험자의 진단서 및 사망진단서의 내용입니다. 내용을 보면, 피보험자는 패혈성쇼크, 괴사성연조직염으로 병원에 방문하였으나 수술 거부하여 결국 사망하였다고 기재되어 있습니다. 또한 사망진단서에는 직접사인 패혈증으로 기재되어 있습니다. 

 

일단 패혈증이란 세균 감염에 의하여 발생하는 전신질환으로서, 이는 굉장히 위험합니다. 그래서 사망진단서에 패혈증이 기재되어 있는 경우도 굉장히 많이 있습니다.

 

피보험자는 만으로 82세인 고령의 자였습니다. 또한, 과거 위암으로 수술받은 전력도 있습니다. 즉, 피보험자의 사망은 고령에 의한 신체 쇠약과 기존 질병에 의한 사망의 위험성이 있던 자였고, 직접적인 외부 충격에 의하여 발생하는 것이 아닌 패혈증으로 인해 사망하였기 때문에 재해사망보험금 청구를 받은 보험회사는 보험금을 곧바로 지급하지 않고 현장조사를 실시했습니다.

 

즉, 재해가 아니라 피보험자의 질병으로 인해 사망하였음을 주장하려는 서류를 확보하기 위함입니다.

 

재해사망보험금에 해당할까?

 

약관에서 재해란 우연하고 외래적인 사고 중 s00 ~ y84에 해당하는 질병분류기호가 부여된 경우라고 규정되어 있습니다. 피보험자는 바닷가에서 해산물을 채집하다가 성게 가시에 찔렸습니다. 이후 몸에 이상반응이 나타났고, 병원에 방문한 것입니다.

 

일단 이는 우연성과 외래성을 충족한 것입니다. 왜냐하면 성게 가시는 신체 외부원인이고, 성게가시에 찔리면서 죽음을 의도한 것이 아니기 때문입니다.

 

하지만, 보험회사는 1차적으로 피보험자가 수술을 거부했기 때문에, 우연성 충족이 되지 아니한다고 하였습니다. 그런데, 의무기록을 보면 피보험자가 수술받기 싫어서 거부한 것이 아니라 수술을 받더라도 나이와 증상을 볼 때 큰 의미가 없을 것이란 설명을 들어 수술을 하지 않은 것이기 때문에 우연성에 관하여 문제가 되지 않습니다.

 

그리고, 진단서상 질병기호가 기재된 것은 s00 ~ y84에 해당하지는 않습니다. 하지만 성게가시에 찔린 사실은 의무기록 및 환자 진술상 확인할 수 있는데, 이러한 경우에는 w코드가 부여될 수 있기 때문에 이 역시 충족됩니다.

 

다만, 보험회사에서 주장한 것은 피보험자의 나이가 고령인 점, 일반적으로 가시에 찔려서 사람이 사망하지 않는 점을 이유로 이는 경미한 외부요인에 해당한다라고 주장했습니다. 왜냐하면 이 경우 보험회사는 재해에 포함시키지 않도록 약관에서 규정하고 있기 때문입니다. 

 

그러나, 피보험자는 그 가시에 찔리지 아니하였다면 사망에 이르지 않았을 것이란 의사의 소견으로 결국 직접적인 사망원인은 가시에 찔린 것이라고 하였으며, 마지막으로 보험회사는 사망진단서에 패혈증인데, 이는 외부 원인이 아니라고 하였습니다.

 

하지만, 사망진단서상 외인사로 기재되어 있고, 또한 패혈증은 성게가시로 인해 발생한 것이므로 이 역시 보험회사는 잘 못된 주장에 해당하여 결국 재해사망보험금 전액을 지급하게 되었습니다.

 

이상 부부손해사정사와 재해사망보험금에 대하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되고, 관련된 동엿앙을 제 유튜브 채널에서 다루었으니 아래 영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

 

 

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