급성심근경색증 진단비 분쟁 실제사례!

심근경색증 보험금

 

부부손해사정사입니다. 이번시간에는 피보험자가 갑자기 쓰러지면서 병원에 이송되어 사망하였을 때 심근경색증 진단비에 관하여 살펴보도록 하겠습니다.
 
이러한 경우 보험회사와 많은 분쟁이 있는데, 쉽게 생각했다가는 추후 보험사에게 진단비 지급을 받지 못하기 때문에 꼭 확인하셔야 할 부분입니다.
 
일단 진단비라고 하는 것은 어떠한 진단을 받았을 때 보험회사가 지급하는 것입니다. 하지만 급성심근경색증의 특성상 진단을 받지 못하고 사망하는 경우도 굉장히 많이 있습니다.
 
왜냐하면 급성심근경색증은 심장에 위치한 3개의 관상동맥 중 일부 혹은 전부가 막히는 증상을 말하고, 당연히 심장에 피가 흐르지 않으니 조기에 치료를 하지 않으면 사망에 이를 수 있는 위험한 질병입니다. 따라서, 병원에 도착하기 전에 사망하는 경우도 굉장히 많이 있어, 진단 자체를 받지 못하게 되어 보험금 청구가 어렵게 됩니다.
 
병원에서는 어떠한 진단을 내리기 위해서는 각종 검사결과를 통해 하고, 그러한 검사결과에 따라 치료계획을 세우게 되는데, 이미 도착하기 전 사망하였다면 각종 검사를 하지 못했다는 것을 의미하기 때문입니다.
 
이에 병원에서는 심근경색으로 확진을 하지 못하고, 심정지, 심장마비, 심질환 등으로 사망원인을 기재하는 경우가 많은데, 심근경색은 많은 심장질환 중 하나이므로, 위와 같이 기재되어 있다는 사실만으로 보험회사에 급성심근경색증진단비가 청구될 수 없습니다.
 

심근경색 진단방법 및 분류표

 

피보험자가 가입한 보험의 약관 내용입니다. 급성심근경색증은 분류표에 따른다고 규정하고 있고, 우측의 분류표에서는 급성심근경색증, 속발성 심근경색증, 급성심근경색증에 의한 특정 현재 합병증이라고 기재되어 있으며, 이는 I21, I22, I23, 의 질병분류기호로 정해져 있습니다.
 
또한, 이러한 급성심근경색증의 진단확정은 전문의 자격증을 가진자에 의하여 각종 검사결과 및 임상학적 소견 등을 기초로 해야 한다고 규정하고 있습니다.
 
이처럼 각종 검사결과를 통해 급성심근경색증의 진단이 확정되어야만 보험회사는 급성심근경색증진단비를 지급하게 됩니다. 
 
그런데 급성심근경색증은 병원에 도착하기 전에 사망하는 경우가 굉장히 많고 또한 병원에 도착하더라도 각종 검사를 하지 못한 채 사망하는 경우도 굉장히 많이 있습니다. 즉, 분명히 심근경색증에 해당하는 증상이 있다고 하더라도 검사를 하지 못하여 진단비를 지급받지 못하는 경우도 많이 생긴다는 것입니다.
 
그래서, 현재 판매하는 보험약관에서는 급성심근경색증의 특성에 따라 피보험자가 위와 같은 검사를 시행하지 아니하고 사망한 경우에도 진단비를 받을 수 있도록 검사를 시행하지 않았다고 하더라도 급성심근경색증의 진단 및 치료를 받았다는 사실을 기록하는 문서가 있으면 인정하겠다고 규정하고 있습니다.
 
하지만, 이러한 약관 문구가 추가되었다고 하더라도 쉽지는 않습니다. 왜냐하면 갑자기 사망해버리면 급성심근경색증의 진단 및 치료사실을 입증하는 것이 어렵다는 것은 변하지 않는 사실이기 때문입니다.

 

급성심근경색증진단비 지급 실제 사례

 

 
피보험자는 약 6년 전에 협심증으로 진단 받고 치료를 받았습니다. 이후 꾸준히 추적관찰을 하던 중 어느 날 운동을 하다가 갑자기 쓰러져 119에 의하여 응급실에 실려갔습니다.
 
하지만, 피보험자는 병원 도착 당시 심폐소생술을 시행했으나 결국 사망하게 되었고, 이에 대하여 병원에서는 피보험자의 사망에 관하여 급성심근경색증이 직접사인이라고 기재하면서 사망진단서를 발급하였습니다.
 
또한, 119일지에서도 심실세동이 확인되었음이 기재되어 있는데, 이는 심장이 불규칙적으로 작동하여 혈액이 정상적으로 공급되지 못하는 것이며, 이는 심근경색증의 한 원인이기도 합니다.
 
이에 피보험자의 유가족은 보험회사에 급성심근경색증 진단비를 청구하였고, 보험회사는 해당 보험금을 곧바로 지급하지 아니하고 현장조사를 실시하였습니다. 
 
이에 현장조사 결과 애초에 보험회사는 급성심근경색증진단비의 지급책임이 없는 쪽으로 방향을 잡았습니다. 왜냐하면 병원에 방문할 당시 심정지 상태여서 병원에서는 일단 생명을 구해야 하기 때문에 각종 검사를 하지 못하였기 때문에 약관에서 정하고 있는 급성심근경색증의 진단 방법에 부합되지 아니함을 이유로 한 것입니다.
 
하지만, 결국 지급받게 되기는 했습니다. 이는 사망진단서를 작성한 의사가 응급실 내원 당시 심실세동이 있고, 심정지 상태로 심장관련 검사를 할 수 없었으나, 과거 피보험자가 협심증의 진단이 있었고, 이는 급성심근경색증의 전단계이며, 갑자기 심장사로 사망하는 경우 가장 흔한 원인은 급성심근경색증이기 때문에 사망원인으로 판단한 것이라고 소견을 밝혔기 때문입니다.
 

그런데, 이게 말은 쉽지 굉장히 까다롭고 만일 보험회사가 끝까지 거부한다면 보험금 지급이 이루어지지 아니할 수도 있었으나 다행히도 지급받게 되었습니다.

 

이상 부부손해사정사와 급성심근경색증 진단비 분쟁에 관하여 살펴봤고, 관련하여 문의사항이 있으면 아래의 연락처로 문의하시면 되며, 관련한 동영상을 제 유투브 채널에서 다루었으니 아래 동영상 주소를 눌러 시청하시면 됩니다. 

 

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